核心稳定性训练法对腰椎退行性疾病患者微创术后效果观察

刘克温，任悦菲，张 玺，田建丽

（承德医学院护理学院，河北承德 067000）

随着人口老龄化的加剧，腰椎退行性疾病（lumbar degeneration disease, LDD）的发病率呈现逐年增长的趋势[1]，每年对全球社会经济造成的损失达700亿欧元，其主要是由椎间盘、小关节、韧带等结构的退变导致的腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎不稳等。随着医学的进步，微创理念成为脊柱外科的主要发展方向，经皮内镜下腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已成为能够安全治疗腰椎退行性疾病的有效方式之一[2]，已有研究证实其安全性及有效性[3]。对于腰椎术后的康复护理方法，目前多采用直腿抬高、三点或者五点支撑[4]、小燕飞等康复训练方式，临床中我们对腰椎术后的患者进行此类康复训练时发现，很多患者因身体条件无法完成。核心稳定性训练法（core stabilization exercises,CSE）在缓解腰部疼痛症状方面已得到广泛认同。研究显示[5,6]，核心稳定性训练不仅可以治疗腰痛，还可以减少腰痛的复发率并且增强运动表现能力。本研究以腰背肌结合腹肌的核心稳定性训练为切入点，选取简单易行且有效的训练动作指导腰椎退行性疾病患者进行术后康复，以期为完善我国腰椎退行性疾病患者微创术后的康复方式提供理论和实证的支持。

1 资料与方法

1.1 研究资料

收集2019年10月～2019年12月期间在我院脊柱外科诊断为LDD需行PELD的患者，严格按照纳入和排除标准选出60例。纳入标准：（1）经影像学证实的腰椎退行性变引起的下腰痛、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、腰椎不稳。（2）症状和体征符合LDD的诊断标准。（3）接受PELD手术治疗的患者。（4）自愿且能够配合本次研究者。排除标准：（1）脊柱占位性病变或感染性疾病。（2）严重骨质疏松患者。（3）严重退变性滑脱或真性峡部裂性滑脱。（4）各种原因不能按时接受随访的患者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组给予术后常规康复护理，术后12h指导患者进行踝泵运动及屈伸膝关节，3组/日，每组30～50次，以防止深静脉血栓形成；术后3d指导患者佩戴腰围下床活动。出院前教会患者小燕飞、三点式、五点式功能锻炼方法，嘱其术后一个月开始进行此锻炼。观察组术后12小时在常规康复护理组的基础上，采用核心稳定性训练法进行康复锻炼。（1）呼吸缩腹：患者仰卧位，双下肢伸直，吸气时尽量缩腹，呼气时放松。（2）腹肌紧张式：患者呈仰卧位，双腿自然伸直，双手伸直在身体两侧，抬头进行轴向翻身动作，在一侧肩胛骨快要离开床面时静止不动，感受到腹肌持续紧张，保持10s后恢复到原始状态，然后向另一侧完成同样的动作。（3）后伸挺胸：取俯卧位，双腿伸直并拢，双手伸直放在身体两侧，屈肘，慢慢利用上臂的力量将头和胸膛抬离床面，维持10s后缓慢恢复至初始姿势并呼气。以上动作3组/日，15次/组，整个过程应保证不引起脊柱的曲度变化。护士监督患者完成以上锻炼直至出院。为保证患者按照本方案进行锻炼，出院后向患者进行电话或者微信随访，评估记录数据，对患者加以指导和督促，直至术后一个月。

1.2.2 观察指标 （1）腰腿部疼痛：采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）[7]评估患者腰腿疼的疼痛程度，该方法将一条直线平均分成10个等份，让患者根据自己的疼痛程度在线上标记与其疼痛强度相当的数字，3分以下疼痛轻微，对生活和工作影响较小；4～6为中度疼痛，对生活和工作存在一定影响；7～10分疼痛剧烈，生活和工作均受明显影响。（2）Oswestry功能障碍指数量表(oswestry disability index, ODI)[8]，从生活自理、疼痛强度等10个方面对患者的腰椎功能进行评分，所得分数越高，腰椎功能越差，此量表在脊柱外科广泛应用，具有较高的信效度。分别于患者手术前、术后7d以及术后1个月对患者疼痛程度及腰部功能障碍程度进行评估。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 24.0进行数据分析。计量资料采用t检验，以均数、标准差表示、计数资料采用χ2检验，以频数、百分比表示。检验水准α= 0.05 。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者在性别、年龄等资料的比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1:

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 腰腿部疼痛情况

两组患者在术前VAS评分差异无统计学意义，术后7d与术后3个月治疗组评分均低于对照组，差异有统计学意义，见表2:

表2 手术前后两组患者腰腿痛VAS评分比较

2.3 功能障碍程度评分

两组患者在术前ODI评分差异无统计学意义，术后3个月治疗组的ODI评分低于对照组，差异有统计学意义，见表3:

表3 手术前后两组患者ODI评分比较

3 讨论

腰椎退行性疾病多发生于中老年，是脊柱外科常见的疾病，已成为影响人们正常生活的主要因素之一，严重时可出现腰腿痛、神经功能损害等[10]。对于保守治疗无效的患者需要进行手术治疗，随着技术的提高，微创手术由于创伤小、恢复快，成为治疗腰椎退行性疾病的重要手段。但是手术后仍有可能出现残留腰腿疼、活动受限等并发症，有研究显示[11]，功能锻炼可以缓解疼痛，减少并发症的发生。进行腰椎手术的患者在手术之前就已经有腰腹肌无力的情况[12]，手术会对脊柱和腰部组织结构造成损害，椎旁肌的剥离导致肌力减弱，进而引起腰椎失稳[13]。目前对于腰椎术后的功能锻炼多集中在踝泵运动、直腿抬高及一些难度较大的训练方式，如小燕飞等。我们在临床中发现，小燕飞等功能锻炼方式对于手术后的患者运动幅度较大，很多患者并不能配合完成，且会增加患者坠床风险。踝泵运动的目的是预防下肢静脉血栓，对于腰部肌力并不起作用。下肢直腿抬高会牵拉和移动坐骨神经[14]，使得水肿状态的神经根无法得到及时恢复，可能会加重水肿状态，并不适用于脊柱手术的患者。

核心稳定性的概念起源于20世纪90年代的西方国家，医疗界广泛认同大多数的下腰痛患者与核心稳定性失衡有关。大多数报道只进行腰背肌的功能锻炼，研究表明[15]，腹肌在脊柱的稳定性当中起着重要作用，只有腹肌和腰背力量保持平衡时，脊柱稳定性才能提高，单独的训练几块肌肉反而会导致稳定性下降。呼吸缩腹可以锻炼患者的腹部肌肉[16]，Ishida等[17]的研究证实，呼吸锻炼对腹内斜肌的激活优于侧桥运动，且活动范围小，更适合于术后卧床的老年人。依据人体躯干交互抑制原理设计的腹肌紧张式训练动作属于等长收缩，并不引起腰椎关节的活动曲度[18]，而且可以通过抑制伸肌群的紧张，放松术后背部伸肌群，减少腰痛的发生。后伸挺胸[19]为常用的核心稳定性训练方法之一，在有效锻炼核心肌的同时不会造成腰椎扭曲及弯曲，适合中老年患者床上练习，减少跌倒、坠床风险，符合安全康复护理理念。本研究结果显示，术后7d和术后1个月，治疗组的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），术后1个月，治疗组ODI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明核心稳定性训练法对腰椎退行性疾病患者微创术后疼痛的缓解及功能的恢复有积极的作用。有研究显示[20]，慢性下腰痛患者稳定肌快速运动能力较差，强度较大的力量训练有可能会加重原本长期紧张的肌群，核心稳定性训练法能明显改善慢性下腰痛患者疼痛自我知觉、促进局部血流和增强肌力。本研究采用强度小且简单的核心稳定性训练方法，改善了患者术后疼痛及功能障碍程度，从而提高了患者的生活质量。

本研究仍存在一定的不足，首先，本研究纳入的样本量较小，尚需大样本的研究证实。再者，对于康复锻炼的最佳时机尚不明确，将来可对锻炼的最佳时机进行研究。