中期人工流产产后出血高危因素分析*

尹明月，郝丽娟，徐冬梅

(重庆市妇幼保健院妇科内分泌科，重庆 400013)

中期人工流产简称中孕引产，是孕早期未能及时终止妊娠或母胎原因不能继续妊娠，孕周14～28周的人工流产，也是计划外妊娠的一种补救措施。根据计划生育技术中的定义，24 h累计出血超过200 mL为中孕引产产后出血[1]。随着优生优育、产前检查方法的提高及普及，中孕引产人数逐年增加。中期妊娠生理具有绒毛及蜕膜丰富、较易形成胎盘前置状态、孕激素水平高、受体敏感性低、宫颈成熟软化困难等特点，易导致产后出血。由于孕周相对不大，医护人员易于忽略产后出血等高危因素。本文对中孕引产产后出血高危因素进行分析，并对远期妊娠结局进行随访总结，旨在提高医护人员警惕性，从而选择适宜的引产方案，做好产后出血相关准备。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年1-12月本院住院引产的孕周14～28周的产妇316例，根据总出血量分为≥200 mL组(175例)和<200 mL组(141例)。纳入标准：(1)病例资料齐全，包括年龄、孕周、引产原因、孕次、产次、是否瘢痕子宫、有无胎膜早破、是否胎盘前置状态、有无胎盘粘连等；(2)身体健康(即人体各器官组织结构完整、发育完整、功能良好)，且经阴道分娩。排除标准：(1)有前列腺素禁忌证；(2)严重肝肾功能障碍；(3)无法阴道分娩而剖宫取胚。

1.2方法 排除引产绝对禁忌证后予以依沙吖啶羊膜腔内注射(胎膜早破除外)，并予以口服米非司酮50 mg，每天2次，连续3 d，第3天加用米索前列醇600 mg顿服(瘢痕子宫剂量减半)。根据宫缩时间调整，必要时6 h后加药，胎儿排出后肌内注射缩宫素20 U，胎盘排出后常规行清宫术。采用称重法(1.05 g=1 mL)、容积法，记录胎儿排出后24 h的总出血量。通过电话随访中孕引产患者术后情况，包括术后有无感染、二次清宫、宫腔镜诊治宫腔粘连、术后月经量改变、术后妊娠[自然受孕或体外受精(IVF)助孕]，以及术后生育方式(顺产或剖宫产)。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验；引产出血量的影响因素采用多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1中孕引产原因分析 中孕引产原因主要为胎儿畸形(164例)和社会因素(77例)。见表1。

表1 中孕引产原因分析[n=316]

2.22组年龄、引产周数等因素比较 2组在年龄、既往妊娠次数、剖宫产次数、人工流产次数、既往胚胎停育方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组在孕周、胎盘位置、胎膜早破、胎盘粘连方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组年龄、孕周等因素比较[n(%)]

续表2 2组年龄、孕周等因素比较[n(%)]

2.3产后出血量影响因素的回归分析 将孕周、胎膜早破、胎盘前置状态、胎盘粘连纳入二元logistic回归模型中，其中孕周和胎盘粘连为中孕引产产后出血的主要高危因素(P<0.05)。见表3。

表3 引产出血量影响因素的回归分析

2.4远期随访情况 212例随访患者中，宫腔粘连3例(1.42%)，继发不孕3例(1.42%)，二次清宫4例(1.89%)，术后月经量改变24例(11.32%)；IVF助孕29例(13.68)，自然受孕43例(20.28)；顺产24例(11.32%)，剖宫产29例(13.68%)。

3 讨 论

近年来，随着流动人口的增加、环境污染的加重及产前诊断水平的提高，中孕引产人数日益增多[2]。中孕引产是因主观(社会因素)和客观(胎儿畸形、染色体异常、母体因素)等原因而采用的人工终止妊娠方法。对于引产方法的选择，经典的引产药物包括依沙吖啶、米非司酮及米索前列醇等。依沙吖啶具有价格便宜、操作简单、引产时间短及成功率高的优点，是中孕引产的一线用药。临床使用9号穿刺针注入羊膜腔内，作用于子宫蜕膜及胎盘组织，引起蜕膜组织坏死而产生内源性前列腺素，从而引起子宫收缩。米非司酮是一种孕激素拮抗剂，与黄体酮受体结合，促进宫颈成熟及扩张，提高子宫收缩。崔鑫等[3]对106例有剖宫产史的中孕引产患者使用依沙吖啶联合米非司酮引产，结果显示，联合用药时引产出血量少、引产时间短、宫腔残留发生率低。有研究显示，米非司酮可以缩短依沙吖啶终止妊娠的流产时间[4]。MEI等[5]提出，米非司酮联合依沙吖啶可改善中孕引产结局，且不会增加不良反应发生率。ZOU等[6]分别采用米非司酮+依沙吖啶、米非司酮+卡前列甲酯栓进行中孕期瘢痕子宫引产，2组诱导成功率和产后出血率无显著差异，但前者宫缩发动时间及分娩时间明显短于后者。米索前列醇是终止早孕药物，具有E型前列腺素的药理活性，能软化宫颈、增加子宫张力及宫内压。米非司酮+米索前列醇可终止8～16周的妊娠[7]。BENCHAMANON等[8]提出，在早孕期单次口服米索前列醇600 μg是安全用法。对于米索前列醇能否用于瘢痕子宫的中期妊娠引产目前仍存在一定争议，临床上需谨慎使用。CLOUQUEUR等[9]通过查询相关数据库及国际专业学会指南中对于米索前列醇用于中孕引产的用法，指出米索前列醇可在瘢痕子宫中应用。本研究中，米非司酮口服总量达200 mg[7]，并于第3天加用米索前列醇600 mg顿服，促进子宫收缩，排出妊娠组织；结合是否瘢痕子宫及距前次剖宫产的时间，酌情调节米索前列醇用量及时机，316例患者未出现子宫破裂、羊水栓塞等严重并发症。

中孕引产相对足月妊娠可能缺乏足够的重视，临床可能未进行充分的评估及应急准备，从而易导致产后出血的发生。本研究结果显示，在产后出血的众多影响因素中，孕周大于20周为独立高危因素，与产后出血呈正相关(P<0.05)。中期妊娠生理特点不同于早期及足月妊娠：妊娠早期的绒毛干形成胎儿毛细血管进入三级绒毛，向蜕膜及子宫血管侵袭，与胎盘附着部位的底蜕膜共同形成胎盘。此时侵入子宫血管的绒毛及蜕膜丰富且不易排出[10]。孕周大于20周时，宫颈尚未成熟，胎儿越大，分娩过程中胎盘崁顿可能性越大，软产道裂伤风险越大。同时，该孕期母体孕激素水平较高，子宫平滑肌对宫缩剂不敏感。因此，中孕引产时孕周越大，产后出血风险越高。本研究结果显示，胎盘粘连是中孕引产产后出血的独立高危因素。胎盘粘连可通过产前超声、产时有无胎盘无法自行剥离、产后检查胎盘胎膜是否完整、清宫时术者操作等综合诊断。胎盘粘连与子宫内膜炎、宫腔多次操作史、化学刺激或子宫畸形、瘢痕妊娠等有关，可损伤子宫内膜或肌层，引起底蜕膜发育不良及部分或完全缺失,致使受精卵着床时绒毛附着异常。如绒毛附着于子宫肌层,中间无蜕膜组织则形成胎盘粘连；如绒毛侵入子宫肌层,则形成胎盘植入。在胎盘剥离过程中，由于胎盘粘连导致胎盘部分剥离或崁顿于宫颈口，胎盘剥离面血窦不能闭合，增加产后出血风险。SILVER等[11]报道，胎盘异常附着(粘连或植入)是产后出血的独立高危因素。胎盘植入的手术病理分级越高凶险程度越大[12]。

本研究结果显示，2组在胎盘位置、胎膜早破方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠28周前，胎盘下缘距宫颈内口近，达到或覆盖宫颈内口，则诊断为胎盘前置状态。中期妊娠由于胎盘相对子宫较大，胎盘下缘距宫颈内口近，容易形成胎盘前置状态，且子宫下段尚未形成，缺乏足够平滑肌收缩而不能有效止血。PERRIERA等[13]回顾性分析了妊娠15～24周时胎盘前置状态组与非胎盘前置状态组的妊娠资料,胎盘前置状态的发生率与人工流产次数呈正相关(P<0.05)，且胎盘前置状态组流产失血量明显增多。胎膜早破发生与潜在感染有关，同时感染可能是产后出血的高危因素。王杰等[14]研究显示，胎膜早破组发生产褥感染、绒毛膜羊膜炎、产后出血概率明显高于未发生胎膜早破组。孕产次数、剖宫产史已经被公认为前置胎盘发生的高危因素。马昭平[15]通过研究中期妊娠合并前置胎盘引产，有剖宫产史患者产后出血、子宫破裂及胎盘植入发生率高于无剖宫产史患者。

综上所述，中孕引产时，有较多因素互为影响。在引产前应做好充分评估，特别是对于孕周大于20周、胎盘前置状态、胎盘粘连及胎膜早破患者，临床应做好急诊钳夹清宫、急诊输血等相关准备，避免严重大出血的发生。子宫动脉栓塞技术[16-18]在临床上特别是胎盘前置状态引产中可预防大出血。通过穿刺股动脉置入动脉导管后，向导管内注射氨甲蝶呤、栓塞剂及球囊等,减少子宫血供，是一种安全且有效的止血方法。同时，应加强与妇女保健科的合作，做好避孕、孕前检查、孕检相关宣教，减少较大孕周的引产。