俞募相配心肾双调针刺治疗心阳虚型胸痹临床观察

冷云杰，杨傲雪，李润桥，文 洪

（1.山西中医药大学，山西 晋中030619；2.山西中医药大学附属针灸推拿医院，山西 太原030006）

胸痹是指以胸部闷痛为主要表现的一种疾病，相当于西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病［1］。此病较为常见，症状轻者仅感胸前区憋闷发紧，重者影响心脏功能，甚则危及生命。现代医学对冠心病的研究较为深入，治疗分为药物、介入及搭桥手术治疗［2］。在治疗初期，病人的症状有明显改善，但是长期不间断的药物治疗，医疗负担大，后期还可能出现不同程度的不良反应［3］。例如硝酸酯类药物可能引起头痛、心率及血压波动等；β受体阻滞剂可引起心动过缓或者激发及加重有哮喘病史患者的症状；他汀类药物可影响肝功能或者引起横纹肌溶解；手术治疗风险较大，费用高，结束治疗后，病情容易复发。因此需要我们探究出更加简单有效、费用低廉的疗法。并且西医治疗忽略了病人心身症状控制和整体调节，而这正是中医针灸治疗的优势。针灸治疗胸痹由来已久，《灵枢》即提到“偶刺以治心痹”［4］。文洪教授在临床实践中发现，对病情相对稳定、症状稍轻的胸痹患者，针灸治疗效果明显。本研究选取文洪教授治疗胸痹经验，以俞募相配心肾双调思路取穴治疗与常规取穴治疗各35例做比较，观察其临床疗效，旨在提供新的治疗方案和思路，突破传统针刺取穴研究的局限，推动腧穴配伍组方的临床研究，丰富针灸处方学，并节约患者的医疗成本，获得良好的社会效益。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 所有病例均来自2019年12月—2020年11月山西省针灸医院门诊及住院诊断为心阳虚型胸痹的患者。将患者随机分为治疗组和对照组各35例，两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P〉0.05），具有可比性。结果见表1。

表1 一般资料比较

1.1.2 诊断标准 中医诊断标准：根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》［5］中对胸痹的诊断，心阳虚证辨证标准参照《中医诊断学》［6］制定。西医诊断标准参照《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》［7］。

1.1.3 纳入及排除标准

1.1.3.1 纳入标准 符合胸痹中医诊断标准及辨证为心阳虚证的患者；符合西医诊断标准；年龄35～75岁；病程在3个月及以上；近两个月内没有接受其他治疗而影响疗效观察的患者；愿意接受该研究并签署知情同意书者。

1.1.3.2 排除标准 不符合以上纳入标准的患者；进行过心脏手术；因急性心肌梗死及其他与心脏相关的疾病所致胸痛；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质者及惧针者；正在参加其他临床试验者；不遵医嘱，未能按规定的频率、时间进行治疗者。

1.1.4 中医证候积分量化标准 参照《中医临床证候疗效评价方法的研究与进展》［8］制定，胸闷、胸痛、疼痛程度、持续时间、心悸、气短、畏寒肢冷、乏力自汗按照病变程度（重、中、轻、无）分别赋分6、4、2、0分，舌象（舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻）、脉象（脉沉迟无力，或微细，或结代）按照病变程度分别赋分3、0分。

1.1.5 心绞痛症状量化评分标准 参照1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效判定标准》［9］制定，按照疼痛程度、发作次数、持续时间、硝酸甘油用量分别赋分6、4、2、0分。

1.2 治疗方法

治疗组取穴：心俞、巨阙、厥阴俞、膻中、肾俞、大钟。操作：病人侧卧，暴露胸背、腰部、脚踝部。心俞、厥阴俞向下斜刺0.5～0.8寸，巨阙向上斜刺0～1寸，膻中向上平刺0.3～0.5寸，肾俞直刺0.5～1寸，大钟直刺0.3～0.5寸。对照组：参照《针灸治疗学》［9］。取穴：内关、阴郄、郄门、膻中、心俞、至阳，操作以教材为准。操作均由同一人实施，刺入穴位后行针，至医患双方均得气后留针25 min，治疗均2 d 1次，每周3次，休息1 d，2周为1个疗程，共治疗4周。

1.3 统计学方法

所得数据用SPSS 21.0软件进行分析处理，计量资料数据采用均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效标准

2.1.1 中医症候疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》制定［5］。疗效指数（n）=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：n≥70%；有效：30%≤n〈70%；无效：n〈30%；加重：n〈0。

2.1.2 心绞痛疗效判定标准 参照《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》［10］制定。显效：治疗后已无不适症状或症状基本消失；有效：疼痛发作频次、疼痛程度、时间明显下降；无效：相比治疗前无明显改变；加重：疼痛发作次数、严重程度及每次发作时间较前加重。

2.2 疗效观察

2.2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，治疗组的中医证候总积分低于对照组（P〈0.05），差异有统计学意义。结果见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分 ），±s

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分 ），±s

注：与本组治疗前比较，1）P〈0.05；与对照组治疗后比较，2）P〈0.05

?

2.2.2 两组中医证候疗效比较 治疗后，治疗组中医证候有效率高于对照组（P〈0.05），差异有统计学意义。结果见表3。

表3 两组中医证候疗效比较

2.2.3 两组心绞痛疗效比较 治疗后，治疗组的心绞痛总有效率高于对照组（P〈0.05），且高频数集中于显效、有效两组，差异有统计学意义。结果见表4。

表4 心绞痛疗效比较

3 讨论

《金匮要略》指出胸痹的发生在于心气或心阳不足，寒则凝滞，邪阻于胸而发病［10］。肾中内藏元阴元阳，肾元阳不足，不能温心阳，由虚致实，由实更虚，这也是此型胸痹患者病情迁延反复，病程长久的根本所在。治疗心阳虚型胸痹时，应立足于整体，上下并举、前后并治，以行气通阳、心肾双调为原则。

前后相配心肾双调组方是文洪教授治疗心阳虚型胸痹的经验用方。其选穴、配穴依据如下：第一，近部取穴，前后俞募配穴。募，通幕，有汇聚之意，腹募穴与背俞穴前后相应，汇聚着脏腑之气，通过经络系统联系体表内外，相互沟通。《素问·阴阳应象大论》：“善用针者，从阴引阳，从阳引明。”俞为阳，募为阴，二者相配，可调理脏腑阴阳。心主生血行血，血脉通则痹痛除，心俞、巨阙为心的俞募穴，可宽胸定悸止痛。厥阴俞、膻中是心包的俞募穴，亦有宽胸理气止痛的作用。四穴位于胸背部，近部取穴，俞募相配，阴阳相顾，前后并调，加强心经、心包经与心脏的联系，改善心阳虚这一失衡状态。第二，心俞肾俞心肾同调，肾阳温煦心阳。从脏腑理论来说，心阳与肾阳密切相关。《素问·五脏生成》：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”［14］《景岳全书》中提到肾内元阳用以生化，是生命活动的主宰。肾阳不能化生、温煦心阳，则心阳不足，无力行血，留而为痹。针刺肾俞、心俞，加强脏腑的联系，为肾阳温煦心阳、通痹止痛奠定了物质基础。从经脉循行来说，心经与肾经密切相关：①心经与肾相联系，《十四经发挥》中有：“心系有二……与肾相通，正当七节之间。”［11］②肾经与心相联系，肾经循行上可络心。针刺心俞、肾俞，加强经络的联系，给肾阳上温心阳、通痹止痛奠定了物质基础，为治心阳虚衰之本。第三，上下配穴，阴中求阳。大钟为肾经络穴，《内经》有：“名曰大钟……并经上走于心包……其病气逆则烦闷。”肾经循行“从肺出络心”，络脉从大钟别出，上至心包。大钟一穴，使肾经与心、心包紧密相连。“善用针者，从阴引阳”，取足少阴经大钟穴治疗心阳虚有滋阴以调阳之义。远部取大钟穴，与其他穴位上下相配，阴中求阳，心肾同治，使心与心包通行阳气以温心脉。

胸痹多发于年迈体虚者，以本虚为主，临床治疗中当以“行气通阳、心肾双调”为原则。前后相配心肾双调针刺治疗心阳虚型胸痹，立足整体，俞募并调，关联心肾，上下并举，疗效确切，对患者的症状有明显改善。其创新之处在于突出整体观念，远部选穴，上下配穴，前后俞募配穴，对比传统零散的针刺穴位更加系统化；打破传统针刺仅治心的局限，强调心肾同治；穴位创新，首次利用大钟穴治疗胸痹。

胸痹轻症可仅感胸前区憋闷、短气，重则心痛彻背，危及生命，对于其中危急重症类型的患者应立即去心内科、急诊科诊治。研究发现针灸对于症状轻、病程短或者无器质性改变的胸痹患者效果更加明显。俞募相配心肾双调针刺治疗心阳虚型胸痹，疗效确切，为针灸治疗该病提供一种新思路，可在临床推广使用。