地塞米松玻璃体内植入剂治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的临床观察

李瑞华，张 静，聂素珍

（西山煤电集团职工总医院眼科，山西 太原030053）

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指视网膜中央静脉和分支静脉内的急性血流梗阻，是临床最常见的视网膜血管疾患之一，多发生于合并心血管疾病的中老年人群。产生视网膜静脉阻塞的因素较为复杂，常为多种因素综合形成。视力预后与RVO类型、阻塞部位及病情程度有关，如黄斑受损，特别是引起黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME）则预后不良［1］。历版《中医眼科学》教材将本病归入“暴盲”中［2］。中医病因病机多因劳倦竭视，阴血暗耗，心血不足，无以化气，致脾气虚弱，血失统摄，血溢脉外；或肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，血不循经而外溢；或情志内伤，肝气郁结，肝失调达，气机失调，气滞化瘀，郁久化火，迫血妄行；或过食肥甘厚味，痰湿内生，痰凝气滞，血脉瘀阻；或血行不畅，瘀滞脉内，久瘀伤络而出血［3］。

在治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿中应用抗血管内皮因子（vascular endothelial growth facto，VEGF）治疗部分患者取得较好效果，已屡见报道［4-5］。视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿的患者进行抗VEGF治疗需每月给药，如患者有重大心脑血管病史则不适合抗VEGF治疗［6-7］。近年来国内外有多项地塞米松玻璃体内植入剂治疗RVO的报道，均取得良好效果。地塞米松玻璃体植入剂（商品名傲迪适，Ozurdzx）可抑制炎性因子的释放及VEGF等促血管生成因子的表达，近年来已作为治疗RVO合并黄斑水肿的主要方法［8］。我们对视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者采用玻璃体腔注射Ozurdex治疗取得了良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 选择2019年2月—2019年12月在我院眼科就诊，经光学相干断层扫描（OCT）和荧光素眼底血管造影（FFA）检查确诊为视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的患者36例36眼纳入研究。其中，男性22例22眼，女性14例14眼，均为单眼；年龄42～78岁，平均（58.0±10.3）岁，病程2 d～36 d。所有患者检测最佳矫正视力（BCVA），采用糖尿病早期治疗研究视力表（EDTRS）行视力检查及90D前置镜眼底检查、眼压测量、FFA、OCT等检查。FFA检查设备为德国蔡司公司VISUCAM 524，OCT检查设备为德国蔡司Cirrus HD-OCT，眼压测量采用日本拓普康非接触眼压计。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断标准 参照《眼科学》（第8版）［9］制定。具体如下：①中心视力下降或视物变形；②眼底表现黄斑中心反射弥漫或消失，水肿区反光增强，90D前置镜检查可见蜂窝状或囊状外观；③FFA表现黄斑区视网膜毛细血管扩张及渗漏，形成强荧光区，呈囊样或花瓣样外观［10］；④OCT表现黄斑中心凹扁平或隆起，神经上皮明显增厚，各层间可见囊样暗区，可见多个小囊肿或大囊肿［11］。

1.1.2.2 中医诊断标准 目前国内关于视网膜静脉阻塞的中医诊疗方案均无规范化意见出台，因此参照《中医眼科学》［12］《中西医结合眼科学》［3］并结合临床经验制定，症见外眼端好，视物模糊或视白如赤，或眼前黑影，颧赤唇红，失眠多梦，舌红少苔，脉弦或弦细等，属气滞血瘀证。

1.1.3 纳入与排除标准

1.1.3.1 纳入标准 符合诊断标准，患者均签署知情同意书。患眼治疗前BCVA 0.1～0.5，EDTRS视力表可看到字母数（42.36±18.22）个，黄斑中心视网膜厚度（CRT）（520.23±152.38）μm。本研究经作者所在单位伦理委员会审核同意。遵循自愿原则和《赫尔辛基宣言》，患者签署知情同意书。

1.1.3.2 排除标准 患眼接受过抗VEGF药物治疗；患眼视网膜光凝术后；有青光眼或高眼压病史；患有影响视力的其他眼部疾患；合并严重心、肾系统疾病。

1.2 治疗方法

患眼治疗前以0.5%盐酸莫西沙星滴眼液（北京诺华制药，批号301451F）点眼，每次1～2滴，4次/d，连续3 d，预防感染。手术当日在无菌层流手术室内按内眼手术常规操作，5%聚维酮碘溶液（上海利康制药，批号20170824）滴于术眼结膜囊内，以丙美卡因滴眼液（艾尔健制药，批号18J24CA）行表面麻醉，距角巩膜缘3.5～4 mm处，使用Ozurdzx（艾尔健制药，批号E82467）以22G推注器针头刺入巩膜内1 mm，然后针头转向眼球中心进入玻璃体腔，按下释药按钮，确认药物进入玻璃体后针头沿同样路径退出。棉签压迫注射部位1 min，结膜囊内涂妥布霉素眼膏包盖。术后给予0.5%盐酸莫西沙星点眼液点眼，连续3 d。术后第1天复查，3例眼压高于正常，给予酒石酸溴莫尼定滴眼液（艾尔健制药，批号H20120084）治疗，3 d后眼压恢复正常；球结膜下出血8例未处理，观察7 d后消失。

治疗后每4周采用与治疗前相同设备和方法进行相关检查。Ozurdex治疗后第12周随访检查时，如出现下列情况选择再次注药。①视力恶化超过10个字母；②OCT检查可见黄斑中心凹高度隆起，内界膜覆盖于囊肿表面，CRT超过290μm；③FFA显示黄斑区渗漏增加或新病灶出现。

本组病例在注射Ozurdzx当日采用血府逐瘀汤加减治疗，组方：柴胡3 g，当归10 g，川芎6 g，生地15 g，黄芪15 g，桂枝6 g，牛膝10 g，郁金10 g，枳实6 g，大蓟10 g，苍术10 g，石菖蒲10 g，丹参10 g。随症加减，浓煎取汁约400 mL，早晚温服，每日1剂，连续治疗12 d。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理，以均数±标准差（±s）进行描述，采用配对t检验，P〈0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前后最佳矫正视力（BCVA）、ETDRS视力表字母数、黄斑中心视网膜厚度（CRT）比较，结果见表1。

表1 治疗前后BCVA、ETDRS视力表字母数、CRT比较

Ozurdzx眼内注射后8周，患眼BCVA 0.3～0.8，31眼BCVA相对基线改善〉15个字母（86.11%），3眼改善11～15个字母（8.33%），2眼改善0～10个字母（5.56%）。ETDRS视力字母表可看到（54.31±16.56）个字母，与注射前比较差异有统计学意义（t=11.023，P〈0.01）。OCT检查显示CRT为（196.23±108.23）μm，与治疗前比较差异有统计学意义（t=10.412，P〈0.01）。

治疗16周后随访，34眼注射1次，占94.44%；2眼注射2次，占5.56%。患眼BCVA 0.3～1.0，33眼BCVA相对基线改善〉15个字母（91.67%），2眼改善11～15个字母（5.56%），1眼改善0～10个字母（2.77%）。FFA检查显示29眼黄斑渗漏消失，占80.56%；6眼渗漏范围减少，占16.67%；1眼渗漏无明显变化或范围扩大，占2.77%。ETDRS视力表可看到（58.41±17.33）个字母，与治疗前比较差异有统计学意义（t=-12.518，P〈0.01）。OCT检查结果显示CRT为（186.11±97.46）μm，与治疗前比较差异有统计学意义（t=10.982，P〈0.01）。治疗后随访24周，未发现与注射及药物相关的眼部及全身副作用。

3 讨论

中医学认为视网膜静脉阻塞是各种原因致脉道瘀阻而血溢脉外，导致脉道瘀阻、血不循经的因素很多，大多为年老之人，劳倦竭视，肝肾阴亏，虚火上炎，扰于目窍，情志内伤，痰湿内生，血脉淤滞［3］。本病的关键是静脉阻塞而致出血，阻塞属瘀，离经之血亦是瘀，总为血瘀证，化瘀通脉需贯穿治疗始终。但致瘀有各种原因，亦当审因论治；病程有长短，用药有区别，水肿、渗出与痰饮水湿有关；后期欲恢复视功能，当配伍补肾明目；有新生血管者，可能与阴虚瘀热有关。瘀与郁互相影响，因病致郁、因郁而瘀加重者有之，故血瘀兼理气解郁之法不可忽视［12］。

RVO是视网膜静脉的主干或其属枝因种种原因而发生阻塞［7］，静脉血液回流被阻断，阻塞处远端静脉扩张迂曲，管壁缺氧而渗透性增加，血细胞和血浆渗出，沿受累静脉区域广泛出血、水肿和渗出，是一种常见的视网膜血管性疾患。RVO的危险因素主要包括：①血管壁的改变：高血压和视网膜中央动脉硬化造成对视网膜中央静脉的压迫，为最常见危险因素，多见于50岁以上患者。其次为视网膜中央静脉炎症管壁水肿、内膜受损、内皮细胞增殖等使管腔变窄，血流受阻，血管炎症主要见于45岁以下患者。②血液流变学改变：一些全身性疾病特别是糖尿病，可以引起血液黏度增加、血小板数量增多和凝集性增高、血栓素B2含量增高等。③血流动力学改变：心脏代偿功能不全、颈动脉狭窄或阻塞、大动脉炎等均可使视网膜灌注压过低，或静脉回流受阻。此外，眼局部因素如高眼压、视盘玻璃膜疣等的压迫可使视网膜中央静脉内血液回流受阻。RVO病因复杂，有些患者找不到明显的相关发病因素［13］。

视网膜静脉阻塞后引发视网膜缺血缺氧，导致细胞因子释放，炎症因子增加；内皮紧密连接蛋白调节失调；血管通透性增加，IL-1、TNF-α、VEGF等类症介质进一步释放从而引起黄斑水肿，长期黄斑水肿可以引起光感受器凋亡，视力不可逆性丧失。RVO的预后最终取决于是否有黄斑水肿，是否有视网膜缺血或视网膜新生血管等，可以通过阻断VEGF和炎症因子的通道来治疗RVO［14］。

由于黄斑区的解剖位置比较特殊，因比，常规的给药方法难以在局部达到有效浓度，玻璃体腔注射是最好的给药途径。Ozudex是一种白色或类白色棒状植入剂（含0.7 mg地塞米松），可抑制炎症反应引起的水肿、纤维蛋白沉积、毛细血管渗漏及炎性细胞迁移以减轻炎症。Ozudex采用缓释技术，注射后初始剂量迅速达到峰值，随后在玻璃体腔持续释放药物，从而达到长效作用。Ozudex治疗起效早，有研究显示，傲迪适注射7 d后最佳矫正视力（BCVA）即有明显改善，注射60 d作用达到高峰［15］。越早注射傲迪适，效果越好，且研究显示50%的患者在1年内仅需1～2次Ozudex治疗。使用Ozudex作为一线治疗的情况包括：患者有重大心脑血管病史不适合抗VEGF治疗；患者不愿意或无法每月注射抗VEGF；曾接受过玻璃体切除术；当抗VEGF治疗无效时，可转化为Ozudex治疗。

总之，RVO继发的黄斑水肿是视力下降的主要原因，Ozudex具有明显改善视力、减轻黄斑水肿等作用，且作用时间长，无全身不良反应。