针刺董氏奇穴联合四逆散治疗老年肝郁脾虚型失眠的疗效观察

王玉良 张 蕊 王程祥 胡华刚 肖敏佳 隋瑞峤

老年人中符合失眠症诊断标准的患者多达10%～15%，严重损害患者的身心健康，影响患者的日常生活质量[1]。中医学对失眠具有深入认识，该类疾病属于不寐、目不瞑、不得眠、不得卧的范畴，肝郁脾虚型是“不寐症”的主要证型，并提出采用针刺、中药等治疗[2]。四逆散主要用于疏肝健脾，现代药理学研究显示其具有改善睡眠的作用[3]。针灸治疗不寐从古至今报道较多，疗效显著；董氏奇穴疗法系针灸名家董景昌先生家传数十代之针灸绝学，既源于传统的十四经针疗方法，又有所创新而独具特色，又有别于正经奇穴[4]。本研究应用针刺董氏奇穴结合四逆散加减的方法治疗60例老年肝郁脾虚型失眠患者，发现疗效显著，现报道如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 选取我院康复科门诊、和田地区人民医院康复科门诊2018年3月至2019年1月就诊的老年肝郁脾虚型失眠患者60例，采用随机数字表法随机分成治疗组和对照组，每组30例，所有入组患者均符合伦理委员会要求。治疗组中男性14例，女性16例，年龄60～70岁，平均(63.39±4.732)岁，病程0.3～3.2年，平均(1.560±0.6708)年；对照组中男性12例，女性18例，年龄60～69岁，平均(64.38±5.342)岁，病程0.5～3.1年，平均(1.693±0.7943)年。两组患者的年龄、病程等数据比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入组标准

1.2.1 诊断标准：西医诊断标准参照《2017年中国失眠症诊断和治疗指南》中关于短期失眠的诊断标准[1]。中医诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准(2012)》肝郁脾虚型不寐的辨证标准[5]。

1.2.2 纳入标准：①符合原发性失眠的西医诊断标准和中医证型诊断标准；②年龄在60～80岁，病程大于1月，小于3月；③自愿签署知情同意书；④PSQI评分>7分。

1.2.3 排除标准：①合并心脑血管等器质性病变者；②正在长期服用精神类药物者；③近期或正在接受其他失眠治疗研究的患者；④有精神障碍性疾病不能配合检查者；⑤针灸禁忌者；⑥有严重心肾、呼吸功能衰竭者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组：采用四逆散加减治疗，主要药物组成为柴胡10g，白芍10g，枳实10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草10g，生龙骨20g，取药水煎服，每日2次，每次200ml，连续服药3周。

1.3.2 治疗组在对照组治疗上增加针刺治疗。针刺方法:使用东邦牌针灸针[苏州市东邦医疗器械有限公司，苏食药监械(准)字2014第2271142号]。董氏奇穴针刺治疗:前会穴、正会穴、后会穴、鼻翼穴、上三黄穴。正会穴，即头顶之正中央，患者正坐，两耳尖连线与头顶正中线的交点；前会穴在正会穴前1.5寸；后会穴在正会穴直后1.6寸；鼻翼穴位于鼻翼中央上端之沟陷中；上三皇穴即明黄、天黄、其黄穴，三穴分布在大腿股骨内侧髁上缘至腹股沟为14寸，连线中点即为明黄穴，明黄穴上3寸为天黄穴，下3寸为其黄穴。针刺手法：正会穴需与前会、后会三穴针刺时采用董氏之倒马针法并列斜刺、针刺深度为0.1～0.2寸；鼻翼穴采用常规针刺方法给予直刺，针刺深度为0.1～0.2寸。上三皇穴采用直刺，针刺深度约1.5～2寸，得气后，静留针30min。6次为1个疗程。每天2次，治疗6天后休息1天，持续治疗3周。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)的评分情况，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能等6项评分，每项根据障碍程度分为0～3分，PSQI总分为0～18分，分值越高表示睡眠质量越差，用来评估两种不同治疗方法下的患者睡眠改善情况。

1.5 疗效评定[6]参照《中医内科疗效诊断标准》中失眠疗效标准拟定：①治愈：睡眠正常，伴有肝郁、脾虚症状消失。②好转：睡眠时间延长，伴肝郁脾虚症状改善。③未愈：不寐仍存在、肝郁脾虚症状无改变。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据统计分析。计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05代表差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后患者的PSQI评分比较 治疗前两组患者PSQI评分无显著差异(P>0.05)，说明分组科学合理，两组具有可比性。治疗前后同一组别的PSQI评分相比较，发现实施干预后治疗组和对照组患者的PSQI评分均显著下降(P<0.01)，说明两组的治疗均能显著改善患者的PSQI评分。治疗后的组间数据比较发现治疗组患者的PSQI评分显著低于对照组(P<0.05)，说明针刺董氏奇穴结合四逆散加减的治疗方法在改善患者PSQI评分方面显著优于单独施用四逆散的治疗方法。

表1 两组治疗前后PSQI评分比较 单位：分

2.2 总有效率比较 治疗组的总有效率显著高于对照组(P<0.05)，这说明治疗组的疗效优于对照组。见表2。

表2 两组治疗后临床疗效比较 单位：例

3.讨论

《黄帝内经》对失眠有论述：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，其与中焦肝胆、脾胃密切相关[7]。老年人由于肝肾亏虚，家人陪伴较少，独居，宜致思虑过多，思则气结，易横逆犯胃，脾胃相表里，脾虚则运化失常，痰浊内生，进而使气机失调，心神失养，引发不寐。基于本病症，临床上可给予疏肝解郁、补肝理脾的药物治疗，正是《内经》言“木郁达之”之意也。四逆散出自张仲景著《伤寒论》，具有疏肝理脾的功效。少阴枢机不利，导致阳不入阴，无法引卫气入于阴乃失眠发生机制。调节少阴枢机为治疗肝郁脾虚型失眠的重点。因此加减四逆散可以调节阴枢治疗失眠。该方主要由柴胡、枳实、白勺、炙甘草、白术、茯苓、生龙骨等药物组成，其中柴胡归肝胆经，具有升发阳气、疏肝解郁的作用，为君药，枳实具有理气解郁的作用；柴胡、枳实一升一降，调节少阳之枢纽，增舒畅气机之功。白芍具有敛阴养血平肝的功效；白术补气健脾；茯苓具有利水渗湿、益脾和胃、宁心安神的作用；生龙骨归肝胆经，具有潜阳补阴、重镇安神的作用，甘草具有调和诸药、益脾和中之效[8]。诸药联合应用具有运转少阴枢机，顺接阴阳之气，通过调畅气机使五脏各安其位，各司其职，阴平阳秘，阴阳乃和，从而达到改善失眠的目的[9]。

本临床研究中针刺治疗选用的董氏奇穴的穴位:正会穴位于头顶正中，即百会穴，属督脉,是督脉与手足三阳经之会，头为诸阳之会，百会为诸阳之首穴，脑为元神之府；前会穴位于正会穴前1.5寸，即督脉之前定穴可治疗脑涨、神经衰弱；后会穴在正会穴后1.6寸即督脉之后顶穴，三穴采用倒马针法针刺可调理一身之气机，有平衡阴阳、镇静脑中枢神经之功效，从而达到治疗失眠的作用。鼻翼穴归经于肺脾肾经，以理气为主，健脾为辅，主治气虚气滞之病，消除疲劳，提神醒脑功能，尤妙，可以用于治疗脾虚的神疲乏力等症状[10]。上三皇穴位于足厥阴肝经循行线上，为治一切肝经疾病之要穴[11]，诸穴合用，具有疏肝健脾、安神宁志之功效。

本研究结果发现，单用四逆散加减治疗，疏肝健脾安神，治疗肝郁脾虚型失眠可以取得一定的疗效。联合使用针刺董氏奇穴能调神定志、疏肝健脾，辨证取穴疗效更佳，且具有安全无副作用的优势，能够明显改善患者睡眠质量和改善日间功能障碍。故针刺董氏奇穴结合四逆散加减联合治疗老年肝郁脾虚型失眠值得推广普及。