不同进餐顺序对老年2型糖尿病合并血脂异常患者血糖及脂代谢指标的影响

毛作平

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是一种由遗传及环境等多因素共同作用而形成的慢性疾病[1]。据统计，2019我国成人T2DM患病率高达12.8%，患病人数达到1.298亿，是全球糖尿病人数最多的国家[2]。T2DM带来的各种慢性并发症严重影响了患者的生活质量，并带来沉重的经济负担。营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)即饮食治疗贯穿于糖尿病控制的全过程，是糖尿病综合治疗的基本策略[3]。研究证实，饮食治疗可有效减轻胰脏负担，维持血糖在正常水平，并能预防并发症的发生[4]。但对社区T2DM患者进行调查发现，70%以上的患者长期缺乏有效的饮食控制[5]。虽然手掌测量法、食物交换份法、看图对话工具等饮食治疗方法取得一定的效果，但患者的依从性普遍较差。老年T2DM患者“三多一少”症状不明显，文化程度普遍偏低，往往对糖尿病不太重视，也缺乏对糖尿病相关知识的掌握及严重并发症的认识，因此老年T2DM患者饮食控制自我管理能力更低。改变进餐顺序是一种简单易行的糖尿病患者饮食治疗方法。研究证实，按照蔬菜-肉类-主食的顺序进餐有利于T2DM患者的血糖控制[6]，但改变进餐顺序对合并血脂异常的T2DM患者的代谢指标是否有改善还鲜有报道。本研究将不同进餐顺序应用于老年T2DM合并血脂异常患者中，以观察其对患者血糖及脂代谢指标的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月至2020年6月在宜宾市第一人民医院内分泌科门诊就诊的老年T2DM患者120例为研究对象。纳入标准：符合中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的诊断标准[7]；符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[8]中血脂异常标准中的一项即为血脂异常：空腹状态下血清TC≥6.22mmol/L，TG≥2.26mmol/L，LDL-C≥4.14mmol/L，HDL-C≤1.04mmol/L；60岁≤年龄≤80岁；意识正常，无交流障碍；自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：认知功能障碍；有精神或心理疾病不能配合完成研究；合并恶性肿瘤；合并心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍或功能不全。所有患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。观察组中男性32例，女性28例；年龄61～79岁，平均年龄(66.56±5.82)岁；病程3～10年，平均(6.89±3.27)年；体重指数(BMI)23.68～26.53kg/m2，平均(24.87±3.29)kg/m2。对照组中男性31例，女性29例；年龄60～80岁，平均年龄(67.32±6.93)岁；病程4～11年，平均(6.92±2.76)年；BMI 23.92～26.48kg/m2，平均(24.91±3.34)kg/m2。两组性别、年龄、病程、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组均根据患者的身高、体重由营养师和糖尿病专科护士制定每日所需热量，约为25～30kcal/kg，三大营养素比例为碳水化合物45%～60%、蛋白质15%～20%、脂肪25%～35%的比例，每日食盐摄入量<6g，蔬菜摄入量500g左右，肉类以鱼、禽肉为主，适量吃畜肉，每天不超过一只鸡蛋，按1/5、2/5、2/5分配早、中、晚三餐，为患者制定个性化的食谱。对照组患者主食与蔬菜、肉类等一起吃；观察组饮食顺序调整为先进食富含膳食纤维的蔬菜，再进食富含蛋白质及脂肪的肉类，最后进食富含碳水化合物的主食。两组按照各自的进餐顺序持续3月。

1.3 观察指标 入组时及干预3m后，观察以下指标：①空腹血糖及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖，血糖值测定采用罗氏血糖仪测定，取连续3d测量值的平均值；②糖化血红蛋白及胰岛素C肽；③脂代谢指标：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

2.结果

2.1 两组入组时与3月后血糖比较 入组时两组空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3月后观察组空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖低于本组入组时(P<0.05)，观察组空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组入组时与3月后血糖比较 单位：mmol/L

2.2 两组入组时与3月后糖化血红蛋白及胰岛素C肽比较 入组时两组糖化血红蛋白及胰岛素C肽比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3月后观察组糖化血红蛋白低于本组入组时(P<0.05)，观察组胰岛素C肽高于本组入组时(P<0.05)，观察组糖化血红蛋白低于对照组(P<0.05)，观察组胰岛素C肽高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组入组时与3月后糖化血红蛋白及胰岛素C肽比较

2.3 两组入组时与3月后脂代谢指标比较 入组时两组TC、TG及HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3月后观察组TC、TG低于本组入组时(P<0.05)，观察组HDL-C高于本组入组时(P<0.05)，观察组TC、TG低于对照组(P<0.05)，观察组HDL-C高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组入组时与3月后脂代谢指标比较 单位：mmol/L

3.讨论

2型糖尿病(T2DM)主要是由于机体胰岛素相对缺乏或胰岛素作用不足，以高血糖为突出特征的慢性疾病[9]。T2DM致病原因复杂，由遗传及环境因素共同作用，其病理生理机制与胰岛素抵抗密切相关。T2DM的高危因素主要包括增龄，年龄≥40岁；具有糖尿病前期、高血压、血脂异常、动脉粥样硬化性心脏病、多囊卵巢综合征、代谢综合征等自身疾病背景；超重(BMI≥24Kg/m2)或肥胖(BMI≥28Kg/m2)；具有一级亲属中有T2DM家族史的遗传背景；长期缺乏运动等[10]。老年患者除年龄因素影响外，缺乏运动及身体肥胖、心血管等基础疾病多也是发生T2DM的危险因素[11]。据2013年的调查显示，在我国60岁以上老年人中，糖尿病患病率达到20%以上，且逐年增加[12]。

老年T2DM患者往往合并代谢综合征的一个或多个组分表现，如高血压、血脂异常及肥胖症等。T2DM患者随着血糖、血脂、血压等水平的升高及体重增加，T2DM并发症发生风险、进展速度及危害等将显著增加[13]。胰岛素不仅能降低调节血糖，还能促进糖原、脂肪和蛋白质的合成，当胰岛素相对不足或生物调节作用发生障碍时，患者常常伴有脂代谢紊乱[14]。当糖尿病患者体内胰岛素水平相对升高或者使用外源性胰岛素超过胰腺正常分泌量时，胰岛素促进肝脏合成TG，造成内源性高TG血症[15]。因此，T2DM患者体内胰岛素水平变化均可能造成血脂异常。饮食治疗与生活方式干预是治疗T2DM及血脂异常的基础措施，是一种最佳成本效益比与风险获益比的治疗措施。饮食治疗除了对总能量的控制，宏量营养素比例调整等措施外。近年来研究显示，改变食物进餐顺序对预防和控制T2DM具有积极作用。胡鹏等[16]研究表明，虽未改变饮食总量，仅改变饮食顺序(蔬菜-肉类-主食的顺序)有利于改善社区T2DM患者的空腹及三餐后2h血糖及糖化血红蛋白。研究表明，膳食纤维、蛋白质及脂肪可以刺激多种饱食激素的释放并抑制饥饿激素的分泌，从而调节胃肠道蠕动、分泌、吸收，减少总能量的摄入[17]。蔬菜-肉类-主食的进餐顺序可以使T2DM患者减少每日摄入的总能量，并在蔬菜摄入增加的同时减少脂肪、糖类的摄入，并且先摄入非糖类物质可以改善T2DM患者的β细胞功能，促进胰岛素的分泌；也可以提高外周组织对胰岛素的敏感性，降低胰岛素清除率，从而控制血糖[18]。Imai等[19]研究表明，长期(≥2年)先吃膳食纤维和(或)蛋白质和(或)脂肪再吃主食，可显著降低T2DM患者的血压、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。本研究结果表明，3月后观察组空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖低于对照组(P<0.05)，观察组糖化血红蛋白低于对照组(P<0.05)，观察组胰岛素C肽高于对照组(P<0.05)，观察组TC、TG低于对照组(P<0.05)，观察组HDL-C高于对照组(P<0.05)。结果提示，按照蔬菜-肉类-主食的进餐顺序较混合进餐明显降低老年T2DM患者空腹及早餐、午餐、晚餐餐后2h血糖水平，促进胰岛素分泌，并降低TC、TG及升高HDL-C水平。调整进餐顺序简单易操作，是一种适合老年患者的饮食治疗方法。

综上所述，按照蔬菜-肉类-主食的进餐顺序能更好地控制老年T2DM患者的血糖水平，促进胰岛素分泌并改善脂代谢指标。本研究样本量较小，进餐顺序对老年T2DM患者糖脂代谢的影响还需大样本进一步证实。