术前颈部体位训练联合漱口运动法对老年甲状腺癌患者术后康复的影响

张海萍 吕晓蕊 马银恵

随着患者美容需求的提升，传统颈部切口移至颈部以外成为甲状腺外科手术科技发展的焦点[1]，各种颈外入路的腔镜甲状腺癌手术在临床应用并被相继报道。经口入路腔镜甲状腺癌术自上而下的操作视角，可有效避开传统入路手术操作盲区，提高低位淋巴结暴露性和清扫率[2]。外源性创伤，组织被破坏，愈合过程中会形成瘢痕，影响康复效果。此外，颈部血管丰富，操作空间有限，且患者颈部需长时间处于过伸状态。术前颈部体位训练通过提高患者对特殊体位的耐受力，可有效减轻术后不良症状[3]。漱口运动法以促进患者舒适为出发点，有效避免人为因素引发的恶心、呕吐，同时改善颈部僵硬，减少瘢痕挛缩。鉴于此，本研究以60例行经口入路腔镜甲状腺癌术治疗的老年患者为研究对象，探讨术前颈部体位训练和漱口运动法联合干预的效果及对术后康复的影响。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年2月至2020年2月确诊的60例甲状腺癌且行经口入路腔镜甲状腺癌术治疗的患者为对象，应用双色球法随机均分为对照组和观察组。对照组中，男性18例，女性12例；年龄61～73岁，平均年龄(62.12±4.26)岁；疾病类型：甲状腺未分化癌2例，甲状腺滤泡样癌8例，甲状腺髓样癌11例，甲状腺乳头状癌9例。观察组中，男性17例，女性13例；年龄60～72岁，平均年龄(61.58±4.38)岁；疾病类型：甲状腺未分化癌4例，甲状腺滤泡样癌9例，甲状腺髓样癌10例，甲状腺乳头状癌7例。两组一般资料比较差异不明显(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经病理学和影像学联合检查确诊为甲状腺癌者[4]；行经口入路腔镜甲状腺癌术治疗者；符合手术指征；意识正常且具一定认知力者；同意参与本研究且签署意向书者。排除标准：合并重要脏器严重疾病者；精神疾病患者。本项研究已获得我院医学伦理委员会批准认可。

1.2 干预方法 两组患者均给予常规护理，向患者讲解功能锻炼的重要性，并给予患者正规示范。术后当天，指导患者向左右两侧缓慢转动颈部，角度在30°以内，1次/d，8min/次；术后1～3d，左右两侧转动颈部角度30°～60°，上下转动角度30°以内，两种动作交替进行，3次/d，10min/次；术后4～7d，左右、上下转动颈部角度30°～60°，4次/d，20min/次。

对照组给予漱口运动法干预：①术后6h，患者清醒后，取半卧位，护理人员用35℃ 100ml生理盐水漱口液清洁患者口腔，指导患者反复鼓腮和用舌尖舔双侧牙齿、颊部，2次/d，8～10min/次。②术后1～3d，用同样的方式漱口，放置弯盘于患者所触及位置。患者含漱口液，分别向上、向下仰头20°，交替练习，3次/d，10min/次。③术后4～7d，按照术后1～3d的动作练习，并适当增加转动角度，最大60°，3次/d，10min/次，15～20min/次。

观察组在对照组漱口运动法干预的同时，联合术前7d颈部体位训练干预：①术前给予患者颈部体位训练重要性教育，告知该种干预方法对手术效果和术后康复的促进作用。通过口头讲解、动作示范指导患者体位训练。②饭后2h，患者取仰卧位，将适宜高度的软枕垫于患者肩下，充分暴露颈前部，使颈部保持过伸拉状态。训练时间以患者不能耐受为宜，并做到循序渐进，直至延长至手术所需1.5～2.0h。训练频次一般为4次/d。

1.3 观察指标 ①瘢痕挛缩[5]：通过Leung瘢痕分级法，根据瘢痕质地和颜色评估瘢痕挛缩级别，Ⅰ级：瘢痕质地柔软，呈浅粉色；Ⅱ级：瘢痕质地适中，呈粉红色；Ⅲ级：瘢痕质地偏硬，呈红色；Ⅳ级别：瘢痕质地很硬，呈红色。其中，Ⅲ～Ⅳ级为瘢痕挛缩。②颈部活动度：对患者干预后进行角度拍摄，将图像录入计算机，测量并分析，测定患者正位和侧位前屈、后伸、向健侧屈、向患侧屈、向健侧旋转、向患侧旋转的活动度。③不良反应：恶心呕吐、头晕头痛。头晕头痛：采用四点口述评分法对头晕头痛分度，Ⅰ度：无；Ⅱ度：轻微；Ⅲ度：中等度；Ⅳ度：剧烈。Ⅰ度为阴性，Ⅱ～Ⅳ度为阳性。恶心呕吐：根据WHO恶心呕吐标准分度，0度：无恶心呕吐；Ⅰ度：有恶心无呕吐；Ⅱ度：恶心伴轻度呕吐；Ⅲ度：剧烈呕吐需治疗；Ⅳ度：呕吐难以控制。0～Ⅰ度为阴性，Ⅱ～Ⅳ度为阳性。

2.结果

2.1 两组瘢痕挛缩发生情况比较 观察组瘢痕挛缩发生率为6.67%，明显低于对照组患者的26.67%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组瘢痕挛缩发生情况分析 单位：例(%)

2.2 两组颈部活动度比较 两组干预前的各项颈部活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后观察组患者前屈、后伸、向健侧屈、向患侧屈、向健侧旋转、向患侧旋转的活动度均明显大于对照组，两组比较差异显著(P<0.05)。

表2 两组颈部活动度分析 单位：度

2.3 两组不良反应情况比较 与对照组相比，观察组患者头晕头痛阳性率(16.67%)和恶心呕吐阳性率(23.33%)均显著下降，两组比较差异明显(P<0.05)。

表3 两组不良反应情况分析 单位：例(%)

3.讨论

甲状腺癌切除术是甲状腺癌的主要治疗手段，手术创伤大，因为切除甲状腺的同时，淋巴管、病灶相关淋巴结、血管、肌肉需要一并切除，且老年患者身体机能减退，预后效果更差[6]。一般术后6h，切口开始愈合，纤维组织逐渐形成，并逐渐向切开周围组织填充，术后3d达到填充高峰期。研究指出，此时及时有效地锻炼有利于瘢痕组织的调整，同时对软化瘢痕效果显著，减少瘢痕挛缩发生。基础性护理项目，如口腔护理的漱口运动，以患者舒适为出发点，不仅全面清除口腔细菌、病毒，而且合理的颈部运动有助于提高患者康复信心、锻炼依从性，还能有效预防瘢痕挛缩。

经口入路腔镜甲状腺癌术视野清晰，患者肩部、背部需要抬高，头后仰，颈部伸长，对手术体位的不适应，增加了术后头颈部疼痛、酸痛等不适症状风险。有专家参考机体适应性原理[7]，提出甲状腺癌患者术前体位过伸训练，术前有目的有规划地训练有助于提高患者耐受力，可改善预后。进行术前颈部体位训练干预，提前告知患者训练的重要性，可提高患者配合度。循序渐进地体位训练可增强患者特殊体位耐受力，为手术顺利进行奠定基础，还可预防术后不良症状。本研究中联合术前颈部体位训练干预后，患者瘢痕挛缩发生率明显下降，且患者前屈、后伸、向健侧屈、向患侧屈、向健侧旋转、向患侧旋转的活动度均明显增大，表明联合术前颈部体位训练可明显提升患者术后颈部活动度，促进颈部功能恢复，减少瘢痕挛缩。

行经口入路腔镜甲状腺癌术老年患者因头颈部长时间过伸位，加之为建立和维持空间灌注的CO2高压，大部分患者产生恶心呕吐、头痛头晕等症状为表现的甲状腺手术体位综合征[8]。具体病因为，头颈部过度后仰致脑组织处于缺血状态，表现为恶心呕吐；长时间处于受挤压状态的椎前肌肉和韧带，造成颈椎周围组织疲劳损伤，引发术后头晕头痛。本研究中联合治疗的患者头晕头痛阳性率和恶心呕吐阳性率均下降，表明联合术前颈部体位训练干预有助于减少不良反应的发生。术前颈部体位训练通过对颈部左右活动、颈前拉伸、肩关节转动等训练加速了血液循环和颈部血运，有助于颈部肌肉和韧带强度的锻炼，缓解长时间颈部过度伸展引发的不适，并使患者逐渐适应体位变化，从而减少术后不适症状的发生。

总之，给予术前颈部体位训练和漱口运动法联合干预的行经口入路腔镜甲状腺癌术老年患者，瘢痕挛缩发生率下降，颈部活动度改善，不良反应减少，预后效果好。