老年股骨近端骨折死亡率及死亡危险因素评估

田雨鹏，陈清汉

（郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014）

0 引言

股骨近端骨折主要包括股骨转子间骨折、股骨颈骨折，约占全身骨折的7.12%[1]。在世界范围内，每年大概有160万的老年股骨近端骨折患者，成为全球最重要的公共卫生负担之一[2]，据相关预测分析到2050年我国老年髋部骨折患者将接近至630万[3]。研究显示年龄在65岁时髋部骨折的发生率为1.6%，90岁以上的老年人髋部骨折的发生率增加到8.9%，而且各个国家及不同区域的发病率差别较大。据统计老年人髋部骨折术后1年死亡率12%～36%[4-5]。研究表明高龄、性别、术前合并症等多种因素与老年髋部骨折的死亡率相关。然而这些研究都没有老年髋部骨折高死亡率给出明确的解释[6]。本文的研究目的是评估医院和潜在的健康因素对股骨近端骨折术后死亡率的影响及相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：a)临床诊断为股骨颈骨折或股骨转子间骨折；b)年龄≥65岁；c)无合并其他部位的骨折。排除标准：a)病理性骨折；b)开放性骨折；c)陈旧性骨折；d)同一部位再发骨折。

1.2 一般资料

选取郑州大学第二附属医院自2016年1月至2018年1月股骨近端骨折行手术治疗并获得随访年龄不小于65岁的老年患者215例，其中男85例，女130例；股骨颈骨折69例，转子间骨折146例，采用内固定治疗为82例，其中动力髋螺钉35例，股骨近端锁定板19例，股骨近端防旋髓内钉28例；人工关节置换133例。

1.3 评价指标

记录患者年龄、性别、临床诊断、术前及术后影像学资料、合并内科疾病及数量、查尔森指数、干预类型、手术时机、手术时间等指标。

1.4 资料收集方法

通过网络、电话及门诊等形式进行为期24个月随访，若在随访过程中发生死亡，则记录患者的死亡时间。统计患者术后2年死亡率，并分析死亡相关的危险因素，包括：年龄、性别、术前合并症、手术方式、手术时机、Charlson指数、手术时间。

1.5 术后处理

术后给予骨科常规护理，给予心电监护，氧气吸入，主被动进行患肢功能锻炼，给予皮下注射低分子肝素抗凝治疗，预防深静脉血栓，常规应用头孢硫脒抗感染治疗，术后24h拔出引流管，术后第1天、3天、5天复查血常规、电解质、血沉、感染标志物等常规检查，继续进行内科疾病的治疗，并指导患者进行髋关节活动训练。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。将上述危险因素作为自变量，患者术后1年内的存活或死亡作为因变量。由于自变量较多，先采用t检验、χ2检验、Fisher确切概率法进行单因素分析，然后将具有统计学意义的因素作为自变量进行Logistic回归分析，采用Kaplan-Meier法检测不同生存时间的变量并绘制生存曲线所有统计以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 资料的描述性分析

纳入研究的215例老年患者平均（80.40±5.28）岁，其中生存者平均（78.0±4.31）岁，死亡者平均（83.5±4.72）岁。215例患者中共有74例患者在术后2年内死亡，术后1年死亡率为23.2%，术后2年死亡率为34.4%。其中男性术后2年死亡率为49.4%，女性术后2年死亡率为24.6%，见表1。

表1 死亡时间

2.2 手术方式的疗效

股骨近端骨折患者经适合的治疗方案治疗后，绝大多数得到良好的复位，其典型影像学表现见下图所示。

注：图A、B、C表示股骨转子间骨折患者股骨近端锁定板、股骨近端防旋髓内钉固定术前及术后，E、F表示股骨转子间骨折患者人工股骨头置换术前及术后

2.3 术后2年患者死亡危险因素的单因素分析

分析发现，老年股骨近端骨折患者术后2年死亡危险因素包括：年龄、性别、术前内科合并症、住院天数、Charlson指数。这些危险因素差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 术后2年患者死亡危险因素Logistic回归分析

将单因素分析所获得的因素作为自变量，将患者的死亡作为因变量（术后存活赋值为1，死亡赋值为2）代入二分类Logistic回归分析中。结果显示年龄、性别、合并症、住院天数是老年股骨近端骨折术后2年死亡的独立危险因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。其中性别的OR值小于1，说明男性性别是死亡的危险因素，见表3。

表3 老年股骨近端骨折死亡因素的Logistic分析结果

2.5 术后2年生存曲线分析

构建Kaplan-Meier生存图，进行对数秩分析，分析被测量变量对生存时间的影响。这些分析显示，存活时间的差异在性别、年龄（65～80岁或81～99岁）和查尔森共病指数（分为3组：0、1或>1）合并症方面显著。按性别分层的Kaplan-Meier曲线显示，预估生存34.8个月的女性的生存机会高于预估生存16.6个月的男性（P<0.001）（图1）。按年龄分层的Kaplan-Meier曲线显示，年轻组（65～80岁）预估生存时间为36.9个月，老年组（81-99岁）预估生存时间为17.3个月，两组间差异有显著性（P<0.001）（图2）。Charlson共病指数评分三组之间预估生存时间有显著性差异（P=0.022）（图3）合并症数量三组之间的预估生存时间无显著性差异（P=0.052）（图4）。

图1 Gender survival curve

图3 Chalson Survival Curve

图4 Survival curve of comorbidities

3 讨论

老年股骨近端骨折患者多为女性，这可能与老年女性骨质疏松发病率高于男性有关[7]，此外平均寿命较长也是其原因之一。

3.1 手术方式

本研究显示内固定组与关节置换组术后2年死亡率差异无统计学意义。与内固定术相比，髋关节置换术可以减少患者痛苦，使患者早期下地活动，早期髋关节活动得到改善，提高了患者的生存质量，虽然关节置换术后患者死亡率与内固定术相比无明显差异，但患者生活质量明显较高，再手术率也显著降低，表明髋关节置换术治疗老年股骨近端骨折具有明显优势[8]。金忠军等[9]报道的内固定治疗老年髋部骨折患者的出血量少，术后平衡能力较好，关节置换治疗髋部骨折患者康复较快，并发症发生率较低，两者各有优势。

3.2 手术时机

手术时机对老年股骨近端骨折患者术后死亡率的相关性目前仍存在有不同的看法，因为老年患者机体代偿能力有限及精神状态日益恶化，且死亡率往往与其各种并存的疾病有关，从而要确证手术时机与股骨近端骨折术后死亡率的相关关系相对来说是比较困难的。尽早手术可以降低短期死亡率，但是关于具体手术等待时间的界定目前仍有争议，目前大多数文献采用的是从入院到手术的时间为界定，对于一些未及时就诊的患者这种手手术间隔期界定显然存在一定的问题。一部分学者认为应尽早手术，Liu[10]将手术分为早期（<48h）、延迟（3～4天）、晚期（>5天）三组，结果发现与早期组相比，延迟和晚期组术后1个月和术后1年病死率都显著增加。赵建文等[11]一项回顾性研究认为手术时机并不是老年髋部骨折术后死亡危险因素之一；Prannoy等[12]一项纳入173名患者样本的回顾性分析研究显示延迟手术较早期手术在住院死亡率方面增加8倍；本研究显示患者从受伤到手术48h之内与超过48h手术术后2年的死亡率没有统计学差异，这与王晓伟等[13]报道的267例髋部骨折患者术后6月、12月，早期与晚期手术之间死亡率差异无统计学意义相一致。

年龄及术前合并症是患者术后死亡主要危险因素[14-15]。老年患者各个系统功能逐渐退化，身体机能、生理储备能力、对疾病耐受能力及免疫力均下降，并且常常合并多种疾病，对骨折创伤应激和手术耐受能力差，发生股骨近端骨折后治疗难度增加，进而影响临床预后。随着年龄增长和合并疾病数量增加，髋部骨折患者术后死亡率也随之升高，Chow等[16]报道髋部骨折术后1年死亡率随年龄增长显著增加，年龄每增加10岁死亡率增加35.9%。另外Mitchell等[17]报道老年患者术后死亡率中发生谵妄者高于无谵妄者（35.3%vs23.9%）。本研究多因素分析结果显示，年龄≥80岁及合并2种以上内科疾病是老年髋部骨折术后死亡的危险因素，这从而提示我们应重视高龄病人，加强围术期管理，进行多学科综合评估和全面优化，从而保障手术的安全实施，改善临床预后。

Charlson指数(CCI) 该指数由Charlson 等[18]首先介绍，用于预测外科手术的危险性。本研究显示，Charlson共病指数在0分、1分、>1分之间的术后死亡率具有统计学差异，这与Jennifer[19]等一项纳入828例髋部骨折患者的Charlson指数分组（0、1、>1）与术后死亡率具有相关性的结果相一致；Lucian等[20]报道Charlson共病指数在预测髋部骨折术后死亡率之间的比较没有统计学差异，不建议使用该评分系统。

综上所述造成老年股骨近端骨折患者死亡不单单只是一种危险因素引起的，而是由多种不同的危险因素相互作用所导致的。年龄、合并症的数量及平均住院时间，是老年股骨近端骨折患者伤后24个月内死亡的独立危险因素。另外性别和骨折部位不同的受伤机制对其死亡也存在一定的影响。所以在需要深入了解老年髋部骨折患者基本资料基础上，识别特定处在可逆状态危险因素。对于患者的年龄、性别、合并疾病的数量我们不能做出改变，但要做到明确告知患者及其家属伤后早期住院治疗的意义，对病人的身体状况做充分评估并请相关科室协助诊治降低围手术期风险，在其充分尊重病人及其家属意愿的基础上尽早的实施手术，对于不必要的延迟手术应该避免，详细制定适合每一个老年患者的治疗方案，通过这样的临床决策，老年股骨近端骨折患者术后死亡率水平才能有效的降低。本研究为单中心的回顾性研究，样本量相对较局限，此外进一步研究方向考虑对危险因素进一步进行具体量化，选出通过统计预测患者危险因素的范围，制成一个术前评分系统。这方面的研究绝大多数学者来源于西方，评分方法的提出、制定及完善是以西方国家的医疗为背景，而在发展中国家中，研究的为数不多，因此还需要国内同行进行该方面的多中心、大样本、前瞻性研究。