应用PDCA循环理论缩短输尿管镜取石患者平均住院日、降低医疗费用的效果分析

袁浩锋，李伊倩，陈嘉敏，史向民（⋆通信作者），陈嘉雯，邹韵

（1.东莞市松山湖中心医院 泌尿外科，广东 东莞 523000；2.东莞市松山湖中心医院 消化内科，广东 东莞 523000）

0 引言

输尿管结石行输尿管镜碎石取石术作为国家第一批日间手术（操作）试点病种及术式，缩短输尿管镜取石患者平均住院日，可适应科室发展需要，提高医疗质量，保证医疗安全，促进科室健康、稳定、持续发展[1]。临床通常选择常规干预提高患者的治疗效果，但患者住院时间长，住院费用较多。PDCA循环理论多用在质量管理活动中是将质量管理分为4个阶段，包括计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action）。在质量管理活动中使用PDCA循环理论有助于提高管理质量。基于此，本研究将其应用于输尿管镜取石患者中，旨在探讨其价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及家属同意并获得医院伦理委员会批准，选取我院以未应用PDCA循环理论改进前的2018年6月至2019年5月住院的输尿管镜取石患者261例为对照组，以应用PDCA管理工具改进后的2019年6月至2020年5月的输尿管镜取石患者265例为观察组，对照组男149例，女112例；年龄21～84岁，平均（46.71±12.80）岁。观察组男162例，女103例；年龄19～85岁，平均（48.61±13.72）岁。上述资料两组患者对比 差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①经泌尿系超声以及CT 确诊为输尿管结石；②结石直径均大于6mm或反复疼痛；③具有手术指征者。

排除标准：①不能控制的全身出血性疾病；②严重尿路狭窄，腔内手术无法解决；③存在严重心肺功能不全，难以耐受手术及麻醉；④患者及其家属拒绝手术。

1.2 方法

对照组：常规干预未应用PDCA循环理论，按原有诊疗疗程，对输尿管镜取石患者进行诊疗，并记录住院天数及总费用。

观察组：应用PDCA循环理论协助输尿管镜取石患者诊疗，并记录住院天数及总费用，具体报告如下。

计划：（1）分析现状、查找原因：我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，全科人员并邀请相关科室参加了讨论会，总结了影响输尿管镜取石患者平均住院日的几点因素，如图1。①政策及制度因素：a.门诊检查社保报销比例低，患者倾向于入院后再完善相关检查。b.择期手术需在前一天15时前开出手术申请，无法申请当天手术、缩短术前等待。c.双向转诊制度落实欠佳，与社区医院缺乏联动，未能及时下转术后病人。②医护因素：a.医生平素工作量大，对缩短住院日缺乏积极性。b.诊疗疗程繁琐，有待优化。c.术后护理及术后恢复，d.围麻醉期相关因素。③患者因素：a.高龄，b.基础疾病较多，c.依从性，④检查及检验因素:a.等待检验结果时间过长，b.等待心电图结果时间过长，c.等待影像学结果时间过长。（2）确定要因患者因素为不可控因素；政策及制度因素需通过医院甚至政府层面调整，难以立即改变获得效果；故本研究选取医护、检测及检验因素为要因，针对其制定改进计划。（3）过程中及时更新指标、改进计划。

图1 影响输尿管镜取石患者平均住院日的几点因素

执行：（1）缩短检查及检验时间：①尽量于患者入院前完善术前相关检查，②减少不必要重复检查，采纳外院相关检查结果，③优化住院后辅助检查流程，减少不必要的等待，④非急诊入院患者，嘱空腹入院，可立即抽血化验，减少等待，⑤及时查阅相关对影像学检查结果及时阅片，可提前自行阅片。（2）ERAS的实施：①围麻醉相关措施(止痛、术前术后进食)，②术后恢复包括早下床活动，③早拔除尿管（减少医源性感染）甚至无管化。（3）医疗因素的优化：①优化整体诊疗疗程，加快治疗进度，减少诊疗各阶段间等待，②调整科内绩效方案，充分发挥医生积极性。

检查与处理：科室定期对输尿管镜取石患者的住院日、医疗费用等相关医疗效率指标进行统计，并对相关数据进行分析，对住院时间长、住院费用高患者进行分析原因，制定改进方案，并反馈给科室相关医护人员，督促其改进，督导检查落实效果、定期讨论分析、存在问题及时纠正。

1.3 观察指标和评价标准

对比两组平均住院日及次均医疗费用。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组输尿管镜取石患者平均住院日与费用情况对比

观察组平均住院日、次均医疗费用明显少于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组输尿管镜取石患者平均住院日与费用情况对比（）

表1 两组输尿管镜取石患者平均住院日与费用情况对比（）

3 讨论

输尿管结石是泌尿系统中常见的病变，现阶段我国对此疾病治疗主要是应用微创手术的方式。临床通常选择输尿管镜取石治疗，以最少的组织创伤,完成对体内病变的治疗。常规干预模式可促进患者机体的恢复，但输尿管镜受结石大小、患者身体情况等诸多因素影响，增加了术后住院时间，为此探求合理的干预方法对患者的预后至关重要。

PDCA循环也被称为“戴明环“或“质量环”，是由质量管理之父休哈特首先提出，后由质量管理学专家戴明博士加以改良推广，主要运用于各领域的生产和服务质量的持续改进之中，并取得了卓越成效。在《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中引入PDCA循环原理，要求对医疗质量管理执行情况进行定期评估、及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。近年来，PDCA循环越来越多被应用于医院管理中，尤其在缩短平均住院日方面已有成功案例[1-3]。章成国等[4]从医院层面出发应用PDCA循环理论对医疗规章制度、医疗技术水平、医院感染、手术并发症和合并症、医技科室的功效、双向转诊等进行优化，不但使医院平均住院日、术前占床日明显减少，而且床位周转次数、出院人数较前明显增加。李柳炳[5]等从科室层面探讨了PDCA循环应用于缩短骨科平均住院日的实践方法及其现实意义。王培松[6]则从单一病种角度出发对冠脉搭桥患者应用PDCA管理工具改进，对相关制度及流程、外科技术水平、术后感染及并发症、科室协作进行优化，结果显示观察组平均住院日明显少于对照组，切口愈合不良、术后肺炎等不良发生率也明显低于对照组，而观察组在病床使用率方面明显高于对照组。这说明无论从医院整体或者科室层面，甚至细化至单一病种，通过应用PDCA管理工具减少平均住院日，均能达到良好效果[7-9]。

作为反映医院管理水平和工作效率的一项指标，平均住院日不仅考验医院的医疗护理技术水平、各科室之间配合程度，还要求保证医疗安全，最终达到提高医院经济效益和保障病人切身利益的效果，其实质是一项集管理、质量和效率于一体等多方面状况的综合性指标。本研究中，通过应用PDCA循环工具对输尿管镜取石患者进行管理优化。结果显示，观察组平均住院日、住院医疗费用明显少于对照组(P<0.05)。表明通过开展PDCA循环，输尿管镜取石患者平均住院日明显减少，同时节省了医疗费用。平均住院日由6.59天下降至4.53天，降幅达31.30%；住院医疗平均费用13842.28元下降至12978.09元，下降幅度为6.20%。降低平均住院日的降低，能加快床位周转率，在同样床位的情况下收治更多病人，即用较少医院资源为更好患者服务，使医疗资源得到更充分的利用，明显提高社会效益。而降低住院费用不但能减轻患者的经济负担，同时能降低医保基金压力，达到提高经济效益目的[10-13]。将PDCA管理在输尿管镜取石患者中进行标准化及路径化诊疗疗程，同时对仍存在问题进行下一循环计划、执行、检查、处理，使得各个阶段形成一个闭合的循环，不断改进，以期在后续PDCA中获得更好效果。

综上所述，缩短平均住院日、降低医疗费用是医院管理的重要指标及任务。PCDA循环管理工具能降低患者降低平均住院日及医疗费用，提升科室的运营效率，使医疗资源得到充分的利用，达到医院综合效益的最大化，提高社会效益和经济效益。