不同时机rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死伴心房颤动患者的效果分析

李超强，宁观林

（吴川市人民医院 老年病科，广东 吴川 524500）

0 引言

急性脑梗死属于临床常见神经系统急症，由于发病过程中可出现脑组织缺氧、缺血、坏死等情况，该病致残率及致死率均较高，而心房颤动可导致栓子体积增大，是缺血性脑卒中的主要危险因素之一[1]，目前临床对于急性脑梗死最有效的治疗方法为重组人组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗，既往研究表明溶栓时间与溶栓效果相关性较高[2]，但是对于急性脑梗死伴心房颤动患者溶栓方案是否与单纯急性脑梗死一致存在争议，近年来笔者在临床中发现不同时间窗进行溶栓治疗对急性脑梗死伴心房颤动患者效果不同，为进一步探讨不同时机rt-PA静脉溶栓治疗对预后情况、卒中量表评分、生活质量评分及颅内出血发生情况的影响，遂进行本次研究，具体研究内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至2020年4月于我院接受治疗的53例急性脑梗死伴心房颤动患者为研究对象，纳入标准：①首次发生并经CT或MRI检查明确为急性脑梗死；②曾经医生明确诊断为房颤或此次发病合并房颤；③发病到溶栓时间小于4.5h且患者及家属知情同意。排除标准：①存在静脉溶栓禁忌证患者；②合并恶性肿瘤或严重肝、肾衰竭患者；③对本研究所用药物过敏患者；④既往有颅内出血、心肌梗死、脑梗死等患者。上报并经伦理委员会批准后按照随机数字表法分为两组，对照组26例，男14例，女12例；年龄51～76岁，平均（64.28±3.57）岁；既往有冠心病19例，高血压11例，糖尿病12例，高脂血症13例。试验组27例，男15例，女12例；年龄52～77岁，平均（65.86±3.53）岁；既往有冠心病18例，高血压12例，糖尿病12例，高脂血症13例，经分析两组一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予纠正水电解质酸碱平衡紊乱、控制血压、营养神经、监测血糖等治疗，对照组于发病后3.0～4.5h内给予rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma，国药准字：S20110051，20mg/支）0.9mg/kg静脉溶栓治疗，总剂量不得超过90mg，前1min内静脉注射总剂量的10%，剩余液体在1h内缓慢静脉滴注。试验组于发病后3.0h内给予rt-PA 静脉溶栓治疗，用药方案同对照组。两组患者治疗过程中若出现意识障碍、颅压增高、神经功能严重恶化等情况，应及时复查头颅CT明确是否存在出血情况，患者1天内无出血情况可予氯吡格雷或阿司匹林进行抗血小板聚集治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组预后情况、治疗前后卒中量表评分、生活质量评分及颅内出血发生情况。①治疗后半年采用改良Rankin量表评估两组患者预后情况，其中6分为死亡，3～5分为预后不良，0～2分为预后良好，死亡率=死亡例数/总例数×100%。②全部患者均于治疗前、治疗后1周采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能损伤程度，主要内容包括感觉、语言、构音、共济失调、上下肢肢体运动、意识、面瘫、视野、凝视，分值范围为0～58分，得分越低说明神经功能损伤越轻。③采用日常生活活动能力量表评估患者治疗前、治疗后3月生活质量，主要包括穿衣、洗漱、进食、如厕、上下楼等项目，分值范围在0～100分，评分越高表示生活质量越好。④治疗期间及治疗后3月内密切观察患者颅内出血发生情况，具体包括脑实质出血、症状性脑出血、出血性梗死三项。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对研究结果进行分析，计数资料以n，%表示并采用卡方检验，计量资料用（）表示并采用t检验，均以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后情况对比

试验组死亡率低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者预后情况对比（n,%）

2.2 两组治疗前后卒中量表评分及生活质量评分对比

治疗前两组卒中量表评分及生活质量评分无明显差异（P>0.05），试验组治疗后卒中量表评分低于对照组（P<0.05），试验组治疗后生活质量评分高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗前后卒中量表评分及生活质量评分对比（，分）

表2 两组治疗前后卒中量表评分及生活质量评分对比（，分）

2.3 两组患者颅内出血情况对比

试验组颅内出血发生情况低于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者颅内出血情况对比（n,%）

3 讨论

老年急性脑梗死患者常伴有心房颤动，急性脑梗死伴心房颤动发病急骤且易并发大脑中动脉栓塞，而房颤可促进脑梗死加重，增加患者发病后1月内病死率[3]，溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死的首选方法且临床应用安全性较高，溶栓时间窗也从3h扩大到4.5h，不同时间窗溶栓效果不同，但是对于急性脑梗死伴心房颤动患者不同时机溶栓效果未做深入探讨。

对于急性脑梗死伴心房颤动溶栓治疗，目前有两种争议，一种认为由大量纤维蛋白组成的房颤栓子对于溶栓药物敏感度较高，相同情况下可显著提高栓子的溶解速度，促进闭塞血管的再流通。另一种认为房颤可形成更大的陈旧性栓子，对溶栓药物敏感度低而且容易造成颅内出血[4]，为进一步探究急性脑梗死伴心房颤动溶栓治疗，本研究将3h内及3～4.5h内进行溶栓治疗的两组患者进行对比，分别探讨对患者预后及生活质量的影响。

研究发现试验组死亡率低于对照组（P<0.05），说明3h内进行rt-PA静脉溶栓治疗可降低患者死亡风险，分析原因可能是由于rt-PA可提升栓子溶解效力，早期应用可有效地促进血管再通，降低死亡率，也可能是由于本研究样本量较小，两组老年患者体质个体差异较大，对于溶栓耐受程度不同等情况。

试验组治疗后卒中量表评分低于对照组（P<0.05），试验组治疗后生活质量评分高于对照组（P<0.05），说明3h内进行rt-PA静脉溶栓治疗可改善神经功能并提高生活质量，分析原因rt-PA可促进纤维蛋白纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓并再通闭塞血管[5]，而早期血管再通有利于脑部供氧、供血，避免继续损伤神经功能，其次rt-PA可控制心室率，改善心率变异性[6-8]。

试验组颅内出血发生情况低于对照组（P<0.05），说明3h内进行rt-PA静脉溶栓治疗可减少颅内出血情况，分析原因可能是由于随着时间窗逐渐延长，颅内出现严重低灌注体积逐渐增大[9-11]，脑实质出血逐渐增多。症状性颅内出血仅在出现占位效应时才会导致神经功能损伤，随着时间窗延长，部分患者可能临床表现不明显但是已经存在症状性颅内出血。“时间就是大脑”，时间窗越短rt-PA对于血栓的溶解能力更强，更有利于早期疏通和重塑血管，维持心室变异性稳定从而减少颅内出血[12]。

综上所述，相比于发病后3.0～4.5h，3h内进行rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死伴心房颤动可有效改善预后，减轻神经功能受损情况，提高患者生活质量并减少颅内出血发生情况。