基于医、保博弈分析的提高基金使用效率研究

张 燕

(安徽新华学院 商学院，安徽 合肥 230088)

近年来，随着我国城乡医疗保险人群基数的不断扩大，医疗保险体制暴露出的问题以及矛盾越来越多，其中最为典型的就是医疗保险中的信息严重不对称和道德风险行为造成的医疗保险欺诈行为，从而引起医疗保险基金的严重浪费. 医疗保险欺诈行为即“骗保”行为具体表现为，医院和参保人联手篡改病历、医院为患者开额外的报销发票、挂床住院、分解住院、虚构医疗行为、谎报病情等. 然而，造成这些道德风险问题的根源可从以下三个角度展开分析： 首先，“第三方付费”机制和医疗服务本身具备较强技术性导致的信息不对称； 其次，部分被保险人和医疗机构人员道德素质问题诱发欺诈行为的社会动因； 再次，保险机构内部监管的缺失. 院方作为医疗服务的提供方，凭借其较强的专业技术性，在医疗保险体系中处于主导地位，因此欺诈行为的最大责任者则更多时候是医院方，如果能将医院这一环节的不良道德行为成功遏制，患者的违法浪费基金行为也可以明显减少甚至杜绝. 现阶段，通过医疗保险机构对医疗机构的严格监督及检查来规范医疗机构的行为则是减少医疗欺诈行为最有效的方法.

1 文献综述

我国的基本医疗保险体系由医疗保险机构、政府、企业、患者、医疗机构五个主体构成. 国内外学者对医疗保险体制中应如何规范各方主体行为做了持续探索，其中最多的是对各主体之间的博弈模型进行研究. 邱胜等通过构建医保机构和医务人员的博弈模型，得出影响医保监管效果的要素是医保管控成本和社会效益[1]. 师璐等通过医生行为选择和主治医师负责制实施建立博弈模型，探索二者的奖惩制度形式以及执行模式[2]. 刘璇等结合博弈模型对医疗保险制度的改进策略展开研究[3]. 刘鹏涛等通过医保机构、患者、医院三方主体博弈模型的建立，对医疗保险费用控制进行研究[4]. 张翼飞等对医疗保险制度中存在的风险道德问题通过博弈模型的建立对各主体进行研究[5].

在现行的医疗保险体系中，医疗保险基金是在医疗机构开具费用使用数据后从医疗保险机构流向患者本人，于是，需要医疗保险机构以及医疗机构共同努力来实现医疗保险基金的高效益. 然而，不同主体其职能和目标不同，其中，医保机构的主要职能是通过各项控制方案实现医疗保险基金使用效益最大化，而医疗机构作为救治行为的提供方，其最终目的是实现经济效益最大化. 由于医院方的专业性和技术性，医生容易受到的利益诱惑，从而出现违规的医疗行为. 因此，医保机构对医疗机构的监督以及控制是非常必要的. 较多学者也对此二者之间的关系作了很多研究，但是他们更热衷于将这两主体通过合作博弈的方式来提高基金使用效益.李一平通过对镇江医保费用结算方式的研究来说明医疗机构和医保机构之间合作博弈的必要性[6]. 周良荣等通过博弈模型对医保定点医疗机构监管展开研究[7].

然而，医疗保险机构和医疗机构的合作博弈真的能够实现吗？首先，医疗机构、医疗保险机构双方合作博弈的实现将直接导致医生的收入减少. 因此，在国家没能完全控制药价前，医疗机构、医保机构双方很难实现合作，在短期内通过医保机构的监管来确保基金的使用安全是非常必要的. 其次，医生在基金是否合理利用上起到非常关键的作用，但是因为其职业具有较强的专业性，在整个医疗救治过程中患者和医疗保险机构对信息很难把握. 要实现医疗行为规范，必须加强对其监督管理. 再次，我国的医疗保障水平现在还比较低，因此我们应考虑将医、保合作中结余的拨给医院部分的基金转而用于提高居民医疗保障水平、扩大保障范围上，使基金真正应用于看病. 本文通过对医、保双方非合作博弈来分析二者的行为，从另一个视角来阐述医疗保险体系应采取的规范措施，保障基金的合理、有效使用.

2 医、保博弈模型的建立

在现行的医疗保障体系中，参保人所需的医疗服务通常是由医保机构筛选出的符合相关条件的医疗机构来提供. 医疗保险机构和医疗机构通过协议来约定医疗服务内容、偿付标准、偿付方式等. 医疗机构的客户源是稳定的，如果能够提供高水平的医疗服务，可实现较丰富的经济收入. 然而，现实情况不尽如人意，部分医疗机构为了获得更多的经济利益，不惜采用一些非道德行为，浪费了大量的医保基金. 因为监控成本过高以及信息不对称的客观现实，医保机构也难以对医疗机构进行有效监控. 本文从减少医疗欺诈行为，提高医疗保险基金使用效率的角度出发，通过建立医疗机构和医保机构双方博弈模型，利用纳什均衡分析的方法求解它们博弈的均衡策略，进而找出影响策略变量的因素. 最后根据博弈分析得出结论，从而为规范医疗机构行为，提升医保基金使用效率，完善医疗保险制度提供改进意见或者建议.

2.1 模型设计

第一，参与者. 在本模型中有两个参与者，一方是负责基本医疗保险基金筹集、结算和使用监督等业务的医疗保险机构，另一方是为被保险人提供医疗服务的医疗机构.

第二，行动策略. 医疗保险机构的行动方案有两种，即加强检查和不加强检查； 医疗机构的行动方案也有两种，即合理收费和不合理收费(其中不合理收费是指医疗机构主动或被动促成的，进而造成医疗基金浪费的医疗保险欺诈行为).

第三，假设. ①当医保机构加大检查力度时，一定会查出医疗机构的不合理收费行为. ②当医保机构选择不加强检查时，医疗机构的合理收费奖励为0.

2.2 模型说明

医疗机构和医疗保险机构的支付矩阵模型如表1所示.

表1 医疗机构和医疗险保机构的博弈模型

在表1的支付矩阵中，横向是医疗保险机构的支付，纵向是医疗机构的支付. 各变量中，F代表医疗机构合理收费情况下的收益，M代表医疗机构不合理收费的幅度，医疗机构在欺诈行为下获得的收益为(F+M)；r代表医疗机构在合理收费后获得医保机构的奖励系数，医疗机构合理收费情况下的收益为F(1+r)；β代表医疗机构不合理收费时受到的处罚率，此时其收益为F(1-β)；C代表当医疗保险机构加强检查时，其要付出的成本；W代表医疗保险基金总额； 当医疗机构合理收费，医保机构加大检查力度时，医疗保险机构的收益为W-F(1+r)-C； 在医疗保险服务机构不合理控制费用，医疗保险机构加大检查力度的情况下，医疗保险机构的收益为W-F(1-β)-C.

从模型可以看出，当医疗保险机构加大检查力度时，医疗机构选择合理控制收费； 当医疗保险机构不加大检查力度时，医疗机构选择不合理收费. 对于医疗保险机构而言，其策略的选择与变量β、C、M的大小有关. 此二者之间的博弈是不存在纯战略纳什均衡的，但却存在混合战略纳什均衡，即医疗机构以及医保机构以某种概率分布随机选择不同的行为.

假设医疗机构以θ的概率选择合理收费，以(1-θ)的概率选择不合理收费，医疗保险机构以α的概率选择加强检查，以(1-α)的概率选择不加强检查.

2.3 模型求解与分析

医疗机构的期望得益函数为：

EY=θ[F(1+r)α+F(1-α)]+(1-θ)[F(1-

β)α+(F+M)(1-α)]=(Frα+Fβα-

M+Mα)θ-Fβα+F+M-Mα

对上述函数求微分，得到医疗机构最优化的一阶条件为：

同理，医疗保险机构的期望得益函数为：

EB=α{[W-F(1+r)-C]θ+[W-F(1-

β)-C](1-θ)}+(1-α){(W-F)θ+[W-(F+M)](1-θ)}

最优化一阶条件为

3 基于不合作博弈模型的医疗保险费用控制策略

第一，政府要独立于各方，建立严格的法律法规，为医疗保险市场的正常运转提供良好的政策环境. 同时，将基金的使用监督权全权委托于各地的医疗保险机构，避免多头管理、相互推诿责任现象的出现. 政府需成立专门的组织机构对医疗保险市场的整体运行进行监督，通过政府强有力的行政监控手段，打击惩罚各种违规行为，保证基金的高效使用.

第二，医疗保险机构要将医保基金纳入专门账户，实现收支两条线管理，合理有效使用医保基金，利用计算机网络信息平台规范报销、审核、结算制度，实现信息的透明化管理，便于被保险人和参保的单位了解情况； 积极配合上级对定点医疗机构费用使用情况的审核； 将行政管理与事业经办两条线分开，加强对医疗机构的监督检查，规范参医疗机构以及被保险人的行为.

第三，医疗机构须配合、遵守社会基本医疗保险的相关规定，熟知《药品报销目录》和各种药品的适用病症； 提高自身的道德素质和医疗技能，走出过度医疗的误区，规范医疗行为，从降低成本提高信誉和服务质量中增加收益.

第四，被保险人要及时缴纳保险费用，提高自身道德素养，如实地使用医疗保险基金，保证医疗保险事业的健康发展，从而为更多的公民谋福利.