腹腔镜结直肠手术中不同肌松程度对患者术后早期恢复的影响

邢英皓，龙波

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

合理应用肌松药不仅能提供良好的手术条件，还有利于患者的早期恢复。腹腔镜手术因其独特优势而广泛应用于临床，有研究［1-2］发现腹腔镜手术中使用深度肌松有利于术野的暴露，缩短手术时间，减少气腹相关并发症，但需平衡肌松残余的相关风险，目前相关临床应用研究较少，深度肌松在大型气腹手术中对患者是否有利尚无统一定论。因此，本研究拟探讨不同肌松程度在腹腔镜结直肠手术中对患者术后早期恢复的影响，为该类患者肌松药合理应用提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2019年11月择期行腹腔镜结直肠切除术的患者40例，年龄35～55岁，体质量指数（body mass index，BMI）18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会（Associate of the Society of Actuaries，ASA）Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法分为深度肌松组（D组）和中度肌松组（M组），每组各20例。排除标准：严重肝肾功能障碍，合并严重心脑血管疾病，严重呼吸系统疾病，有中枢神经系统疾病，心理疾病及不能进行语言交流者，应用新斯的明或阿托品过敏者。本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉：入室后开放外周静脉，监测心电图，无创动脉血压，血氧饱和度和鼻咽温。同时行脑电双频指数及肌松监测（思路高肌松监测仪JCP-100，北京）。予咪达唑仑0.05 mg/kg，盐酸戊乙奎醚0.015 mg/kg静注。麻醉诱导依次给予舒芬太尼0.5 μg/kg，苯磺酸顺阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg，于可视下行气管插管，连接麻醉机行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～16次/min，维持呼吸末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中持续静注丙泊酚0.05～2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），维持脑电双频指数（bis-pectralindex，BIS）45～55。术毕切口均采用0.35%罗哌卡因进行局部浸润并连接静脉自控镇痛泵。

1.2.2 肌松维持：D组插管后苯磺酸顺阿曲库铵以1 μg/（kg·min）的剂量持续泵入，维持强直后刺激（post-tetanic count stimulation，PTC）≤2，当PTC＞2时，则单次给予0.05 mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵。M组插管后苯磺酸顺阿曲库铵以0.5 μg/（kg·min）的剂量持续泵入，维持4个成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）计数在1～2。当TOF＞2时，则给予0.025 mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵。如果出现TOF＜1的情况则排除该病例。待腹腔镜下吻合及止血等主要手术操作结束时，停止泵注苯磺酸顺阿曲库铵。术毕当肌松监测仪显示75%时给予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg进行拮抗。当患者意识清楚，呼吸平稳时拔除气管导管，并送往麻醉苏醒室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 观察指标

2组术中气腹压力均采用正常气腹压力（12 mmHg），术野评估由1位有腹腔镜手术经验的外科医生进行，同时由该医生进行主要手术操作。术野评估评分标准：5分，手术术野清晰，操作空间充足；4分，手术术野及操作空间较好，但偶有肌肉收缩，无需额外补充肌松药；3分，可见手术操作空间，出现肌肉收缩，需给予肌松药缓解；2分，可见手术操作空间但腹部肌肉松弛不够，且收缩频繁影响手术进行，必须给予肌松药；1分，无法进行手术操作。记录关键步骤术野评分并于术毕计算平均值。术后早期恢复质量采用15项术后恢复质量问卷调查表（quality of recoverry，QoR-15）记录2组患者术前1 d、术后1 d和术后2 d的质量评分。QoR-15量表包括身体舒适度、情绪、生理独立性、心理支持、疼痛和术后恶心呕吐等，共包含15个项目，每项以0～10分进行评分，取分数总和为最终评估标准。分数总和越高，表明术后恢复质量越好。记录顺式阿曲库铵用量及补药次数、TOF比值恢复至0.7的时间、气管导管拔除时间及抬头5 s试验的时间。记录术后2 d腹痛、肩痛以及低氧血症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计处理，计量资料以表示，采用t检验进行比较。计数资料的构成比用率（%）表示，采用Fisher确切概率法进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2组患者在性别、年龄、BMI、ASA分级、麻醉时间、手术时间等方面均无统计学差异（P＞ 0.05）。

2.2 术中情况的比较

2组患者苯磺酸顺阿曲库铵泵入时间无统计学差异（P＞ 0.05），D组苯磺酸顺阿曲库铵总量多于M组（P＜ 0.05），补药次数明显少于M组（P＜ 0.05）。术野评分平均值明显高于M组（P＜ 0.05），见表1。

表1 2组患者术中情况的比较（）Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（）

表1 2组患者术中情况的比较（）Tab.1 Comparison of intraoperative conditions between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

2.3 肌松指标的比较

D组TOF比值恢复至0.7时间长于M组（P＜ 0.05），但是2组患者的拔管时间及抬头5 s试验时间均无统计学差异（P＞ 0.05），见表2。

表2 2组患者肌松指标的比较（）Tab.2 Comparison of muscle relaxation indexes between the two groups（）

表2 2组患者肌松指标的比较（）Tab.2 Comparison of muscle relaxation indexes between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

2.4 术后并发症的比较

D组术后腹痛和肩痛的发生率均明显低于M组（P＜ 0.05），见表3。

表3 2组患者术后并发症的比较［n （%）］Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups ［n （%）］

2.5 术后早期恢复质量情况的比较

D组术后1 d、2 d的QoR-15量表总评分均高于M组（P＜ 0.05），见表4。

表4 2组患者术后早期恢复质量的比较（）Tab.4 Comparison of early postoperative recovery quality between the two groups（）

表4 2组患者术后早期恢复质量的比较（）Tab.4 Comparison of early postoperative recovery quality between the two groups（）

1）P ＜ 0.05 vs group M.

3 讨论

近年来随着加速康复外科大力开展，腹腔镜微创技术很大程度上减轻了切口痛，但气腹的建立会加剧患者术后的内脏痛，同时术后肩痛的发生率也增加。因此，术者需要一个深度的肌松条件来降低腹部肌肉的张力，增加腹腔顺应性，拥有充足的操作空间。使用深度肌松仍存在争议，有研究［3］认为目前无强有力的证据支持深度肌松优于中度肌松，但有些研究［1-2，4-5］显示，深度肌松可充分松弛腹部肌肉，明显改善手术术野的暴露程度，但是否改善术后转归，有待进一步研究。最近，又有研究［6-9］认为深度肌松不仅可以增加腹腔内手术操作的空间，同时还可减少气腹压力对腹腔肌群的损伤，患者术后出现肩痛的发生率明显降低。

本研究中选择相对代谢比较快的非去极化肌松药-苯磺酸顺阿曲库铵，其主要通过霍夫曼降解方式自行消除，同时大剂量应用不良反应少［10］，适合术中实施深度肌松。有研究［11］认为与罗库溴铵相比，苯磺酸顺阿曲库铵的剂量依赖与恢复时间无明显相关性，恢复可控性较好。此外，CAMMU等［12］研究显示与罗库溴铵比，苯磺酸顺阿曲库铵术后发生再箭毒化的情况更少，使用拮抗药物的可能性也更低。

本研究采用TOF肌松监测仪器动态监测尺神经拇内收肌神经的传递功能。当肌肉阻滞75%～95%时即可满足手术需求［9］。大量国内外文献［2，5］显示，深度肌松需维持PTC＞0且TOF＜0，中度肌松维持TOF1～3。故本研究中，深度肌松维持PTC 1～2，中度肌松维持TOF 1～2。有研究［5］提出，当TOF恢复至70%时仍存在一部分患者不能按指令完成抬头，握拳，用力咬合牙齿等动作，判断肌松恢复不能单靠指标TOF，故本研究增加持续5 s抬头试验来判断患者呼吸功能、气道反射保护功能的恢复情况，防止发生拔管后误吸和呼吸道梗阻。

本研究结果显示，2组患者在拔管时间及持续抬头5 s时间方面均无统计学差异，说明2种肌松程度均具有较好的安全性。D组术中术野评分明显高于M组，说明深度肌松通过降低腹壁张力可进一步优化腹腔镜手术中视野的暴露。D组术后肩痛的发生率明显低于M组，推测深度肌松可减轻肌肉牵拉，从而缓解术后肩痛。D组术后腹痛的发生率低于M组，说明深度肌松可降低气腹压力对腹壁和内脏的牵拉，从而减轻患者术后的内脏疼痛。术后2 d的QoR评分则进一步验证深度肌松可改善患者术后早期的恢复。

综上所述，与中度肌松相比，深度肌松不仅可以提供满意的手术操作空间，还可减轻患者的术后疼痛，一定程度上降低术中和术后的风险，促进患者术后早期康复。