“针刀＋”诊疗技术治疗膝骨关节炎的临床研究

张良志，刘室洪，杨金硕，张泽升，张任攀，季子谦，刘 晶，2，曾伟毅，修忠标*

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州350004；2.福建省骨伤研究所，福建 福州350122；3.中医骨伤及运动康复教育部重点实验室，福建 福州350122；4.福建中医药大学中医学院，福建 福州350122；5.福建中医药大学附属康复医院，福建 福州350003）

膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人常见的一种慢性骨关节病，临床症状以膝关节的疼痛、肿胀、变形及活动受限为主。我国KOA患病率为8.1%，55岁以上发病率高达88%，致残率53%［1-2］，这不仅降低患者生活质量，亦加重社会公共事业的负担。修忠标教授作为福建南少林骨伤学术流派第三代学术传承人，通过几十年临床经验积累和现代实验研究结果，结合南少林骨伤学术思想和现代生物力学研究基础，提出膝骨关节炎“筋骨失衡，气血失和”的病机特点，“调和气血，调衡筋骨”的治疗原则。创立“针刀＋辨证诊疗技术”，即依据中医辨证施治思维，针对膝骨关节炎“气血失和类型”及“筋骨失衡模式”的病机特点，有机结合针刀技术、南少林验方、手法、功法和骨科微创技术，采取辨证分型的对证治疗、辨证分期的顺势治疗和辨证分度的分级治疗，体现筋骨并重、内外兼治、中西医结合的特色。本研究已获得福建中医药大学附属人民医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。本研究以“针刀＋”诊疗技术治疗膝骨关节炎取得较好的效果，现将相关研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准KOA诊断标准参考2018年中华医学会骨科学分会关节外科学组制定的《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》［3］。X线分级标准采用Kellgen和Lawrence法的X线分级标准［4］。

1.2 中医辨证标准 参考2012年中华中医药学会发布的《中医骨伤科常见病诊疗指南》［5］中膝骨关节炎气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证的辨证标准。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准者；②年龄50～75岁，性别不限；③依据放射学诊断标准分级属于Ⅱ～Ⅲ级者；④近3个月未实施包括手术在内的其他治疗者；⑤愿意配合观察者并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①X线片示膝关节有严重膝关节内、外翻、屈曲挛缩，强直畸形，关节内有多处游离体及已行手术治疗患者；②哺乳、妊娠期妇女以及伴有精神病患者；③合并有严重心、肺、肝、肾、造血、消化系统疾病者。

1.5 剔除标准 ①未完成实验而中途退出者；②未按规定方案治疗，或合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效者；③患者未按时来院复诊，经调查后不愿或无法复诊者。

1.6 一般资料 选取2020年3—12月就诊于福建中医药大学附属人民医院骨科住院及门诊就诊的KOA患者70例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各35例。该研究已经本院伦理委员会备案批准（编号：2019-078-01）。对照组男14例，女21例；年龄53～75岁，平 均（65.5±12.5）岁；病 程（45.3±13.1）个月。观察组男16例，女19例；年龄51～73岁，平均（64.5±13.5）岁；病程（47.8±10.6）个月。2组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 对照组 塞来昔布（辉瑞制药有限公司，批号J20120063）口服，每次200 mg，每天1次，4周为1个疗程。玻璃酸钠（佰备，上海景峰制药股份有限公司，批号H20000643）关节腔注射，每次25 mg，每周1次，4周为1个疗程。局部封闭：25 mg醋酸泼尼松龙＋5 mL的2%利多卡因＋15 mg灭菌注射用水，寻找压痛点，然后记号笔标记，消毒铺巾，每痛点注射药物1 mL，然后局部创可贴覆盖针眼，共治疗1次。氟比洛芬巴布膏（北京泰德制药股份有限公司，批号：H20103549），外用，每天2次，4周为1个疗程。

2.2 观察组 予针刀松解、南少林验方、手法和功法综合治疗。

2.2.1 针刀松解 选择膝关节成腓间（近胫侧副韧带）、髌内下、髌内上、胫骨内髁（近髌内侧支持带）、髌下（近髌韧带）、成骨次（髌外侧支持带）、腓骨小头次（近腓侧副韧带及髂胫束）、鹤顶次、血海次（近股四头肌腱及髌上囊）、阴陵上（近鹅足囊处）经筋筋结病灶点，手持针刀，刀口线与上肢纵轴平行，针刀体垂直于皮肤，严格按照定点、定向、加压分离、刺入操作规程进针刀，到达筋结病灶点，纵疏横剥2刀，范围0.5 cm。术毕，取出针刀，无菌棉球压迫针孔3 min左右，无菌敷贴覆盖针孔。针刀治疗每周1次，共治疗2次。

2.2.2 南少林验方 ①气滞血瘀证。治法：行气活血，祛瘀通络；方药：增生汤；组成：泽兰6 g，红花6 g，当归9 g，川芎6 g，续断9 g，木瓜9 g，怀牛膝9 g，鹿衔草15 g，莪术6 g，甘草3 g，制草乌6 g，制川乌6 g，萆薢6 g。②寒湿痹阻证。治法：祛风除湿，通络消痹；方药：骨刺汤；组成：刺五加15 g，鸡血藤20 g，骨碎补20 g，肉苁蓉20 g，淫羊藿20 g，鹿衔草15 g。③肝肾亏虚证。治法：补肝益肾，壮筋消痹；方药：益肾壮筋汤；组成：当归9 g，制首乌12 g，熟地黄15 g，川芎3 g，山萸肉9 g，怀山药12 g，白芍9 g，狗脊9 g，续断9 g，茯苓9 g，红花3 g，甘草3 g。④气血虚弱证。治法：养血调血，养筋通络；方药：透骨养筋汤；组成：桂枝6 g，松节9 g，甘草3 g，当归6 g，川芎6 g，白芍6 g，生地黄15 g，续断9 g，石楠藤9 g。每日1剂，早晚分2次温服，连续服用4周。

2.2.3 南少林手法 膝部点穴法，点按内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里，每穴1 min；拿揉股四头肌，两手分别捏住大腿上下筋肉横向拿筋，逐渐向中央靠拢，操作3～5 min。

2.2.4 南少林功法 左右转膝：两手扶膝，两膝弯曲作顺时针方向环转1周，还原成预备姿势；仆步转体：分腿直立一大步，约两肩宽，两手扶膝上。右腿屈膝成仆步，上体右转45%。还原至预备动作，右足同左足。每日1次，连续4周。

2.3 观察指标及方法

2.3.1 疼痛程度评估 采用视觉模拟评分法（VAS）评估2组治疗前后膝关节疼痛情况。

2.3.2 关节功能评估 采用Lysholm膝关节评分评估2组治疗前后膝关节功能，由8项主观指标构成，涉及日常活动完成困难程度的功能项目，总分100分，分为优、良、中、差4个等级。

2.3.3 疗效评价标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》［6］拟定。①控制：膝关节疼痛完全消失，功能活动正常，可参加一般劳动，随访半年无复发；②显效：膝关节疼痛明显减轻，功能活动接近正常；③有效：膝关节疼痛有所减轻，功能活动无明显改善；④无效：膝关节疼痛无减轻，功能活动无改善。

2.4 统计学方法 运用SPSS 22.0软件对数据进行处理。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

3 结 果

3.1 2组治疗前后VAS评分、Lysholm膝关节评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后VAS评分、Lysholm膝关节评分比较（±s） 分

表1 2组治疗前后VAS评分、Lysholm膝关节评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。

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3.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较

4 讨 论

KOA属中医学“骨痹”范畴，《黄帝内经》对骨痹的病因、病位、病证特点有较系统完整的阐述，后代医家又有所发展。《素问》提出“宗筋主束骨而利机关”，膝为筋之府，足三阳、三阴经筋包绕膝腘部，骨为干、筋为刚、筋束骨、骨张筋，筋骨互为依存，相互为用，使机体骨正筋柔以维持膝关节的正常功能。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《景岳全书》云：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通、行而病也”，风寒湿邪侵袭膝部经筋和经脉因而收引，肌肉筋膜挛缩失常，经筋的损伤亦可卡压相应通行的经脉，沫痰郁滞必然阻碍经脉气血的运行，经脉涩滞，气血瘀滞致溢出脉道故出现膝部痹痛。

在此基础上，结合临床经验积累、现代实验研究结果、南少林骨伤学术思想和现代生物力学研究基础，修忠标教授提出“针刀＋”诊疗技术。即以针刀疗法为核心，同时将南少林验方、手法、功法有机地结合起来，在治疗上补虚泻实兼顾，随证加减，以补益肝肾、强筋壮骨治其本，活血化瘀、祛风除湿疗其标。针刀疗法取中西医之长，将中医针灸的“针”和西医外科的“刀”相结合，既发挥西医外科手术刀之“刀”作用，对局部粘连、疤痕等病灶切割、剥离、松解；又体现中医针灸之“针”作用，疏经通络、活血行气，不仅能恢复病变局部的生化和物理平衡，而且实现了调和筋骨、扶正祛邪、疏通经络、调理气血的作用［7-9］。南少林在继承北少林经穴伤方的基础上，根据病变属性所偏而灵活化裁，多增以江南常见之草药为佐为使，活血化瘀而又能平肝凉血，比之北医经方更见制宜灵活、整体权衡，符合中医因人、因地制宜的基本治则，更贴合闽南地区情况，依据“气血兼顾，调治兼邪”的原则，根据不同时期的病证不同，采用行气活血、益气活血、益气养血等南少林验方调理脏腑气血［10］。南少林手法注重调理肝脾肾和调整筋骨错缝，通过手法对足阳明经筋、足太阳经筋进行松解，能够有效改善伸缩力学［11］；南少林功法促进筋骨平衡稳定，通过功法的全身性锻炼，能够使相关肌肉和神经得到拉伸，同时有效缓解肌肉的痉挛和水肿［12］。本研究结果显示，观察组治疗后VAS评分、Lysholm膝关节评分较治疗前明显降低，且明显低于对照组，观察组疗效优于对照组，提示“针刀＋”诊疗技术可调筋治骨，缓解疼痛，改善膝骨关节炎症状。

综上所述，“针刀＋”诊疗技术基于南少林骨伤学术思想结合为主，结合临床经验归纳总结而提出的新的治疗理念，治疗KOA临床疗效显著。在未来长期的临床应用中，将面临更多的挑战，也将不断完善、总结，将最终形成一个成熟完备的体系。