海藻玉壶汤加减联合西药治疗甲状腺结节合并亚临床甲状腺功能减退临床研究*

赵志祥，简小兵

广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510130

甲状腺结节是甲状腺类疾病中较为常见的病症，具体为甲状腺细胞异常增生后出现在甲状腺内的肿块，有单发与多发之分，大部分结节为良性，可通过药物进行治疗［1］。相关研究发现，甲状腺结节的发病与缺碘、甲状腺炎、甲状腺囊肿等有很大关系，甲状腺炎、自身免疫性疾病以及肿物都可以被称为甲状腺结节，亚临床甲状腺功能减退（简称甲减）患者由于促甲状腺激素增高，刺激甲状腺组织生长，往往进一步导致甲状腺肿大及甲状腺结节加重［2］。患者常感觉咽喉有异物感，吞咽困难，呼吸不畅，触摸颈前时可感觉到肿块［3］。甲状腺结节属中医学“瘿瘤”范畴，《诸病源候论》云：“瘿者，忧恚气结所生；亦曰饮沙水，沙随气入于脉搏颈下而成之。”瘿瘤与人的情志调节和饮食习惯有关。中医认为，甲状腺结节是由情志失调以至于肝气郁结、痰气蕴结于颈前，导致气血不畅，日久便造成痰凝气滞血瘀，在颈前结块，难以消散［4］。古代中医家认为，含碘的药物对瘿瘤有很好的治疗效果，书籍中收录了多种含碘方剂，《外科正宗》卷二中记载，海藻玉壶汤以散结软坚、化痰泻火为主，疏肝理气为辅，对瘿瘤类疾病有良效［5］。笔者采用海藻玉壶汤加减联合西药治疗甲状腺结节合并亚临床甲减，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年12月至2020年3月就诊于广州医科大学附属中医医院的80例甲状腺结节合并亚临床甲减患者为研究对象，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组男11例，女29例；年龄26～65（46.72±4.34）岁；甲状腺结节分级：1级26例，2级12例，3级2例；结节大小1.72～3.11（2.27±0.64）cm。对照组男12例，女28例；年龄24～64（45.35±4.52）岁；甲状腺结节分级：1级29例，2级10例，3级1例；结节大小1.69～3.08（2.16±0.61）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 符合《中医内科学》［6］中瘿瘤相关诊断标准。颈部肿大，胸闷气短，畏寒乏力，伴有胸胁胀满，情绪低落，且舌苔白腻，脉弦涩。

1.2.2 西医诊断标准 符合《中国甲状腺疾病诊治指南》［7］的诊断标准。部分患者感到咽喉疼痛，喉咙中有异物与压迫感，由此出现声音嘶哑，吞咽困难的症状，经过影像学检查确认为甲状腺结节，且促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高。

1.3 病例纳入标准①符合上述诊断标准；②甲状腺结节为良性且TI-RADS分级［8］为前3级的患者；③研究对象及家属对本研究均知情同意，签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①对本研究所用药物存在过敏反应的患者；②合并心、肾、肝等严重原发性疾病患者；③合并严重精神疾病的患者；④妊娠期或哺乳期患者。

1.5 治疗方法对照组给予左甲状腺素钠片（Berlin-Chemie AG，注册证号H20160235），每日早餐前1 h服用50μg，每日1次。每两周增加50μg剂量，TSH＜4.0 uIU·mL-1后稳定剂量，持续观察12周。

治疗组在对照组的基础上服用海藻玉壶汤加减，具体药物组成：海藻20 g，昆布10 g，浙贝母10 g，当归10 g，半夏8 g，陈皮8 g，川芎8 g，连翘8 g，青皮6 g，甘草5 g。肝气失调者加柴胡10 g，郁金8 g；痰气郁结者加夏枯草10 g，气血不畅者加蜈蚣8 g。每日1剂，水煎300 mL，分早晚两次服用，每次150 mL，连续服用12周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状积分 比较两组患者治疗前后临床症状积分变化情况，从颈部肿大、胸闷气短、畏寒乏力等方面进行评分，采用4级症状评分法，无症状计0分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分［9］。

1.6.2 甲状腺激素水平 治疗前后取患者空腹静脉血，离心后得到血清，使用全自动化学分析仪对游离三碘甲状腺激素（free triiodothyronine，FT3）、游离四碘甲状腺激素（free tetraodothyronine，FT4）及TSH水平进行测定［10］。

1.6.3 甲状腺因子水平 采用酶联免疫吸附法检测两组患者治疗前后血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）及胰岛素样生长因子-1（insulin like growth factor-1，IGF-1）水平。

1.6.4 超声指标 采用超声造影测量两组患者治疗前后微血管密度（microvessel density，MVD）及结节大小。

1.7 疗效判定标准显效：临床症状完全消失，颈内肿块消失或明显变小，且中医证候积分减少＞70%；有效：临床症状部分改善，颈内肿块变小，且中医证候积分减少＞30%；无效：临床症状未得到改善甚至恶化，颈内肿块无变化或继续变大，且中医证候积分改善＜30%。

有效率＝（显效＋有效）/n×100%

1.8 统计学方法所有数据采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料结果以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05差异具统计学意义。

2 结果

2.1 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者临床疗效比较治疗组有效率为90.00%，对照组有效率为67.50%，两组患者有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者临床疗效比较 例（%）

2.2 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后临床症状积分比较两组患者治疗后临床症状积分低于本组治疗前，且治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后临床症状积分比较 （±s，分）

表2 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后临床症状积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 颈部肿大 胸闷气短 畏寒乏力对照组 40 治疗前3.16±0.31 3.34±0.45 3.23±0.34 40治疗后 1.85±0.34* 2.07±0.31* 2.12±0.44*治疗组 40治疗前 3.15±0.32 3.36±0.47 3.21±0.31 40治疗后 1.17±0.24*＃ 1.33±0.37*＃ 1.26±0.53*＃

2.3 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后甲状腺激素水平比较两组患者治疗后FT4、FT3与本组治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后TSH低于本组治疗前，且治疗后治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后甲状腺激素水平比较 （±s）

表3 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后甲状腺激素水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 FT4（c/pmol·L-1）FT3（c/pmol·L-1）TSH（ρ/μg·L-1）对照组 40治疗前15.10±3.57 4.45±0.48 9.60±1.33 40治疗后 15.76±4.60 4.36±0.38 3.43±0.46*治疗组40治疗前 14.26±4.32 4.44±0.47 9.62±1.29 40治疗后 14.45±4.56 4.22±0.36 2.59±0.34*＃

2.4 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后甲状腺因子水平比较两组患者治疗后VEGF、IGF-I水平低于本组治疗前，TGF-β1高于本组治疗前，且治疗后治疗组患者VEGF、IGF-I水平低于对照组，TGF-β1水平高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后甲状腺因子水平比较 （±s）

表4 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后甲状腺因子水平比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间VEGF（ρ/ng·L-1）TGF-β1（ρ/ng·L-1）IGF-I（ρ/μg·L-1）对照组 40 治疗前42.31±19.71 208.72±44.78 34.38±10.52 40治疗后 38.68±14.24*226.76±46.82* 31.46±10.28*治疗组 40治疗前 43.21±20.81 209.67±47.71 35.45±10.48 40治疗后 27.34±8.38*＃352.58±86.72*＃24.21±6.83*＃

2.5 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后MVD及结节大小比较两组患者治疗后MVD及结节大小小于本组治疗前，且治疗后治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后MVD及结节大小比较 （±s）

表5 两组甲状腺结节合并亚临床甲减患者治疗前后MVD及结节大小比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n MVD/条·HP-1治疗前 治疗后结节大小（V/cm3）治疗前 治疗后对照组40 45.82±9.67 39.47±8.24*34.58±9.29 27.36±8.89*治疗组40 46.44±10.21 34.63±7.53*＃34.73±9.34 23.34±7.25*＃

3 讨论

甲状腺结节多为良性结节，且体积较小，多采用针灸、内服中药或外敷等方法治疗，可取得较好疗效。也有少部分甲状腺结节为恶性，恶性结节或较大的良性结节需进行手术切除［11］。甲状腺结节的发生是由于情志抑郁，脏腑气机运行失调，导致肝气郁结，气血不畅，日久化为痰火，加上外邪风热入侵，痰凝血瘀于颈前形成瘿瘤。临证时多以疏肝理气、化痰散瘀为治疗原则［12］。由于女性的生理结构较为特殊，且性格敏感，情绪容易受到外界影响，一旦受到病毒入侵，加之内分泌失调，容易引起甲状腺结节，因此女性患者居多［13］。

本研究结果显示，治疗组有效率高于对照组，临床症状积分也明显低于对照组，这与柴淑芳等［14］的研究结果相一致，说明了海藻玉壶汤加减治疗甲状腺结节合并亚临床甲减，可有效提高患者临床疗效，并改善其临床症状。海藻玉壶汤中海藻为君药，性寒，味苦咸，为清化热痰药，可软坚消肿、化痰散结，主治瘿瘤、瘰疬；昆布归肝、胃、肾经，可软坚散结、化痰消肿，行止咳平喘之效；连翘为清热药，可辅助海藻与昆布行散结消肿、化解郁热的功效；浙贝母性平，消热化痰、解郁消痈，可用来治疗胸闷、脘腹胀满；当归为补血类药，可活血化瘀，治疗失眠、心悸；半夏与陈皮，均有燥湿化痰、祛痞散瘀、理气开胃之功效，可用来治疗胸胁胀满、咳痰反胃；川芎性温味辛，有行气止痛、活血化瘀的作用；青皮归肝、胆、胃经，具有疏肝理气、消积散结之功效；柴胡疏肝解郁；郁金清心解郁、活血化瘀；夏枯草清肝明目、消火散结；蜈蚣镇静止痛、通络散结；甘草能调和诸药，缓和药性。诸药合用，共奏散结软坚化痰，化瘀疏肝理气之效。

本研究结果显示，治疗后两组患者FT4、FT3水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组患者TSH、VEGF、IGF-I水平低于本组治疗前及对照组治疗后，且TGF-β1水平高于本组治疗前及对照组治疗后，MVD及结节大小得到显著改善，这与王鸿等［15］的研究结果相一致。缺碘是临床上导致结节性甲状腺肿及甲状腺功能减退的共同原因之一，缺碘刺激甲状腺滤泡增生而导致甲状腺肿大。海藻与昆布中含有丰富的碘元素，通过补充碘来参与甲状腺素的合成，可使甲状腺组织更好吸收炎性渗出物，从而促进结节组织溶解，降低TSH水平［16］。VEGF又被称为血管通透因子，能够增加血管通透性，还能促进血管内皮细胞增殖，维持血管的正常生成，TGF-β1可抑制甲状腺细胞增殖，IGF-I能促进甲状腺细胞分裂，使结节生长更快［17］。有研究［18］表明，VEGF与MVD呈正相关，VEGF水平高则表明MVD值更高。当甲状腺出现结节时，VEGF促进甲状腺血管的生成，并可促进IGF-I合成，人体通过合成并消耗TGF-β1来延缓细胞增殖。蜈蚣内含的组胺样物质可通过调节一氧化氮与内皮素的平衡，来抑制VEGF的表达，保护血管内皮细胞。浙贝母中的贝母乙素与贝母甲素可松弛支气管平滑肌，以缓解气管痉挛，起到止咳的作用，其富含的总生物碱可诱导癌细胞凋亡，达到软化肿块的效果。甲状腺结节患者的甲状腺壁微循环常受到阻碍而出现异常，川芎含有的川芎嗪具有抑制血小板聚集、扩张微血管、增加血流速度等作用，可改善人体微循环，使气血畅通。连翘挥发油能拮抗内毒素所引起的炎症、发热与肿痛，减轻对甲状腺的刺激。多项研究［19-20］表明，海藻玉壶汤中的柚皮素、谷甾醇、海藻多糖等物质可通过激活机体的免疫系统来达到抗肿瘤的目的，同时其还有着抗感染、抗菌、改善血液循环与抗动脉粥样硬化的作用，对甲状腺结节患者有很好疗效。

综上所述，海藻玉壶汤加减联合西药可改善甲状腺结节合并亚临床甲减患者临床疗效，降低临床症状积分，有利于患者甲状腺激素水平与因子水平的恢复，缩小甲状腺结节。