补充不同剂量维生素D对妊娠期糖尿病糖代谢变化及妊娠结局的影响*

周 平，易 菁，刘 明，雷 琼，邢佳玲

(广东省妇幼保健院妇产科，广东 广州 511400)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期一种常见的并发症，与早产、巨大儿、胎儿宫内窘迫等不良妊娠结局关系密切，严重影响母婴健康[1]。国内外已有研究发现，GDM患者体内存在不同程度维生素D缺乏，维生素D不仅参与钙、磷的吸收，促进骨骼的生长发育，同时与GDM的发生呈负相关[2-3]。但目前对于维生素D的摄入量尚无统一标准。美国、加拿大境内的孕妇及哺乳期妇女推荐每天补充600 U维生素D，北欧国家则推荐每天补充维生素D剂量为400 U，而我国目前对于维生素D缺乏的孕妇推荐剂量为200～1 000 U/d[4]。本研究拟对GDM孕妇给予口服不同剂量的维生素D制剂，探讨补充不同剂量维生素D对GDM孕妇糖代谢变化及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2020年1-12月在本院产科门诊产检并确诊为GDM的孕妇360例，随机分为试验组、常规组和对照组，每组120例。3组孕妇年龄、孕周、体重指数(BMI)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究方案经本院伦理学委员会审议通过，所有孕妇及其家属均签署了知情同意书。

表1 3 组孕妇一般资料

1.1.2纳入标准 (1)符合《妇产科学》(第9版)[5]中GDM的诊断标准：孕妇行75 g口服葡萄糖耐量试验，空腹和餐后1、2 h 血糖界值分别为5.1、10.0、8.5 mmol/L，达到或超过任何一项血糖值标准即可诊断为GDM；(2)妊娠时间为24～28周；(3)首次妊娠。

1.1.3排除标准 (1)合并心血管严重疾病、肝肾功能障碍性疾病、甲状腺功能异常等并发症；(2)开始研究前常规或间断服用维生素D；(3)依从性差，不能配合完成研究。

1.2方法

1.2.1研究方法 确诊为GDM后，试验组孕妇即给予口服维生素D滴剂胶囊(国药控股厦门星鲨制药有限公司)2粒(800 U)，每天1次，联合碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司)1片，每天1次，直至分娩终止；常规组孕妇给予口服维生素D滴剂胶囊(国药控股厦门星鲨制药有限公司)1粒(400 U)，每天1次，联合碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司)1片，每天1次，直至分娩终止；对照组孕妇给予口服碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司)1片，每天1次，直至分娩终止。

1.2.2观察指标 分别于服药前及服药12周后，空腹抽血检测3组孕妇的25-羟维生素D3[25-(OH)-VD3]、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINs)、糖化血红蛋白(HbA1c)和血钙，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，计算公式：HOMA-IR=FPG×FINs/22.5。记录3组孕妇服药期间出现的不良反应如关节疼痛、胃肠道反应、头晕头痛、皮肤瘙痒等情况。并于分娩后统计3组孕妇的妊娠结局。

2 结 果

2.13组孕妇服药前后各项观察指标比较 服药前，3组孕妇25-(OH)-VD3、FPG、FINs、HbA1c、血钙水平及HOMA-IR值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。服药12周后，试验组孕妇25-(OH)-VD3和血钙水平均明显高于常规组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而常规组孕妇25-(OH)-VD3和血钙水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组和常规组孕妇FPG、FINs水平及HOMA-IR值均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3 组孕妇服药前后各项观察指标比较

组别n服药12周后25-(OH)-VD3(nmol/L)FPG(mmol/L)FINs(μU/mL)HbA1c(%)血钙(mmol/L)HOMA-IR试验组12088.98±25.34a4.94±0.47b10.03±2.43b5.31±0.683.34±0.54a3.19±0.23b常规组12065.77±18.655.19±0.53b11.39±3.03b5.36±1.032.98±0.423.37±0.38b对照组12055.62±15.476.13±0.3916.08±2.575.71±1.472.51±0.364.24±0.33

2.23组孕妇妊娠结局比较 试验组巨大儿及早产比例均明显低于对照组和常规组，且常规组早产比例低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；试验组和常规组羊水过多及剖宫产比例均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而3组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3 组孕妇妊娠结局比较[n(%)]

2.33组孕妇不良反应发生情况比较 3组孕妇在服用不同剂量的维生素D滴剂期间，胃肠道反应发生率最高，其次为关节疼痛和皮肤瘙痒，但3组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。无一例出现头晕头痛等不适。见表4。

表4 3组孕妇不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

目前，临床上发现80%以上的糖尿病为GDM，近年来，GDM的发病率有上升趋势[6]。GDM不仅对母婴造成危害，还可增加孕妇产后患2型糖尿病的风险，甚至影响子代的代谢状态，因此必须引起临床医师的重视[7]。近年来有研究证实，维生素D与GDM之间存在密切关系，维生素D缺乏会增加GDM的发生风险[8]。

25-(OH)-VD3作为维生素D的中间代谢产物，在血液中最稳定、半衰期最长、浓度最高，通常以其浓度来评价维生素D在体内含量。候斐等[9]认为，25-(OH)-VD3缺乏与妇女妊娠期间胰岛素抵抗和糖代谢异常有关。国外学者发现，孕妇血清25-(OH)-VD3水平与FPG、FINs及HOMA-IR呈负相关[10]。张艳梅等[11]发现，通过补充维生素D能有效改善GDM孕妇的胰岛素抵抗情况，降低FPG和FINs水平。本研究结果显示，与未补充维生素D孕妇比较，补充维生素D者检测出的FPG、FINs水平及HOMA-IR值更低(P<0.05)，与上述国内外研究结果类似，提示维生素D 缺乏与人体对葡萄糖不耐受和胰岛细胞分泌受损有密切关系，补充维生素D有利于改善胰岛素抵抗和胰岛β细胞的功能。本研究中HbA1c未出现显著改变，考虑因其反映的是近3个月的血糖控制情况，可能为随访时间不足导致。

关于维生素D与GDM关系的干预研究，周芳等[12]通过meta分析国内外文献发现，目前关于GDM患者补充维生素D的研究数量有限，均是小样本研究，暂无高质量的证据表明GDM患者补充维生素D能否获益。国内有学者通过一项随机、双盲安慰剂对照临床试验，将妊娠24～28周的133例GDM孕妇随机分成4组，其中对照组接受安慰剂即口服蔗糖，每天1粒，低剂量组每天接受200 U维生素D，中等剂量组每天接受2 000 U维生素D并持续25 d，高剂量组每天接受4 000 U维生素D并持续 12.5 d，结果显示，GDM患者的一般特征和膳食摄入量在4组间无明显改变，而高剂量维生素 D补充剂明显改善了GDM孕妇的胰岛素抵抗[13]。国外有研究纳入60例GDM患者，试验组每天口服1 000 mg钙，并在试验当天和第21天一次性服用大剂量维生素D(50 000 U)，结果发现，同单独服用钙剂比较，GDM患者钙和维生素D联合补充，会降低剖宫产率和产妇住院率，减少巨大儿、新生儿高胆红素血症发生率和住院率[14]。而另一项研究则发现，GDM患者补充高剂量维生素 D(整个妊娠期共服用700 000 U维生素D)对母婴结局及产妇分娩后糖代谢状态无影响[15]。本研究结果显示，补充维生素D的GDM孕妇，其血清中25-(OH)-VD3和血钙水平明显高于未服用维生素D者，并发现补充维生素D能显著降低巨大儿、早产、羊水过多等妊娠期并发症发生率。说明补充维生素D在一定程度上提高了血钙水平，促进了钙的吸收，并通过控制血糖水平，改善糖代谢状态，从而改变不良的妊娠结局。

本研究结果还显示，3组孕妇在服用不同剂量的维生素D滴剂期间，不良反应少，且3组孕妇不良反应发生率无明显差异(P>0.05)，说明妊娠期服用维生素D是相对安全的。

综上所述，GDM孕妇补充维生素D可降低FPG、FINs水平及HOMA-IR，改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，还可减少妊娠期并发症的发生，降低剖宫产率，改善母婴结局，每天服用800 U维生素D效果更佳，值得推荐。