再生技术修复根尖骨缺损的效果评价

张 鹯，崔旭杰，曾 艳，尤一婷，肖祎婷，张劲松△

(1.重庆医科大学附属第一医院口腔科，重庆 400016；2.泸州市人民医院口腔科，四川 泸州 646000； 3.重庆医科大学附属第一医院口腔颌面外科，重庆 400016)

由于根尖肉芽肿及慢性炎症的刺激，引起牙周膜内上皮残余增生，增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而形成根尖囊肿破坏牙槽骨，瘘管经久不愈的慢性根尖周炎也有牙槽骨的破坏，通过根尖外科手术能有效去除感染[1-2]。根尖手术一般对根尖部不进行特殊处理，但所遗留的骨缺损无效腔常是创口延期愈合的主要原因，因此，处理好无效腔显得特别重要。传统应用骨腔血凝块机化愈合缺损，但血块机化过程漫长[3]，且由于根尖手术并不是处于完全无菌状态，较大缺损的骨腔充盈血块容易感染[4]。临床医师也有用碘仿纱条填塞骨腔，抽取碘仿纱条后尚残留一定大小的骨腔，骨缺损的修复比较慢[5]。多年来国内外学者针对牙槽骨的再生性修复有着不懈的探索，如应用羟基磷灰石(HA)、Bio-oss骨(从牛骨中提取的HA晶体)、生物膜引导组织再生是近年来的研究热点。但也有研究表明，充填物始终是异物，会造成换药时间延长[6]。故本研究针对HA、Bio-oss骨、生物膜修复根尖骨缺损对比单纯根尖刮除术的临床疗效，检索国内外文献进行了meta分析，旨在为临床根尖外科术后处理方法提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 公开发表的随机对照试验(RCT)，研究组为根尖骨缺损区植入HA、Bio-oss骨、HA联合膜，Bio-oss骨联合膜和生物膜，对照组为单纯根尖刮除术。

1.1.2纳入标准 (1)研究对象为根管治疗完善的根尖囊肿或根尖肉芽肿患者或经根管治疗后长期出现瘘管的慢性根尖周炎患者；(2)采用RCT，研究组为根尖骨缺损区植入HA、Bio-oss骨、HA联合膜、Bio-oss骨联合膜和生物膜，对照组为单纯根尖刮除术；(3)结局指标包含治愈率和有效率[有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%]；(4)随访时间大于6个月。

1.1.3排除标准 (1)修复根尖骨缺损用于动物实验的研究；(2)HA诱导根尖形成的研究；(3)HA作为根管糊剂充填根管的研究；(4)研究对象为牙周及根尖周联合疾病牙齿支持骨质较少患者；(5)伴严重全身疾病患者；(6)重复发表或数据重复使用的文献。

1.1.4结局指标 有效率和治愈率。

1.2方法

1.2.1文献检索策略 采用计算机检索中国知网(CNKI)、万方医学网、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、Cochrane、Web of Science、PubMed、CBM、Ovid、Medline等数据库中关于HA、Bio-oss骨、HA联合膜、Bio-oss骨联合膜、生物膜修复根尖骨缺损临床疗效的RCT，检索时间为建库至2020年3月。英文检索词包括hydroxyapatite、artificial bone、periapical bone defect、regeneration、biological membrane、HA、Bio-oss、GTR、GBR等。中文检索词包括羟基磷灰石、人工骨、根尖骨缺损、再生技术、生物膜等。

1.2.2文献筛选及资料提取 由2名研究人员独立选评文献，选评过程中若存在分歧则通过共同讨论。严格按检索策略、纳入及排除标准筛选文献：(1)初筛，阅读检出文献信息，如题目、摘要等，剔除不相关的文献，对肯定或不能肯定者应获取全文再复筛；(2)阅读全文，对可能合格的文献资料经逐一评阅全文后确认是否纳入；(3)与作者联系，若文献提供的信息不全或有疑问分歧者应暂时纳入，经与原文作者联系后再决定取舍。

1.2.3文献质量评价 根据Cochrane风险偏倚评价工具由2名研究人员分别对最终纳入的文献进行评估，包括随机方法、分配隐藏、盲法、是否失访、选择性报告、其他偏倚等。判定结果不一致时由2名研究人员商讨后重新进行判定。

1.3统计学处理 应用RevMan5.3软件进行meta分析，采用优势比(OR)和95%可信区间(95%CI)作为效应量。各纳入研究异质性检验采用CochraneQ检验，计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，选择固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)则分析异质性产生的原因，并采用亚组分析或排除明显临床异质性的影响后采用随机效应模型进行meta分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1纳入研究基本信息 初筛出相关文献841篇，其中CNKI 135篇，万方医学网98篇，VIP 104篇，Cochrane 37篇，Web of Science 134篇，PubMed 121篇，CBM 113篇，Ovid 75篇，Medline 24篇。最终纳入文献27篇[1,3-28]。文献筛选流程见图1。纳入研究基本特征及结局指标见表1。

表1 纳入研究基本特征及结局指标

图1 文献筛选流程

2.2质量评价结果 对纳入的研究进行风险评估，其中4篇文献[20-21，23，25]描述了具体的随机分组产生方法，17篇文献[3-6， 10-11， 13-19，22，24，26，28]提及随机分组，4篇文献[19，23，25，28]采用双盲法，5篇文献[3，6，10-11，21]采用单盲法，6篇文献[14，19-21，23，25]存在失访(均小于20%)。纳入文献均未发现显著的选择性报告，也无其他偏倚来源。具体质量评价见表2。

表2 纳入研究质量评价

2.3meta分析结果 与单纯根尖刮除组比较，HA、Bio-oss骨、HA联合膜、Bio-oss骨联合膜、生物膜总体有效率更高，治愈率更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

续表1 纳入研究基本特征及结局指标

续表2 纳入研究质量评价

表3 meta分析结果

2.4敏感性分析 对每项纳入指标交替使用固定效应模型和随机效应模型，并将每项研究逐一去除后再进行meta分析，结果无明显变化，说明本研究对应效应量的统计结果可靠、稳定。

3 讨 论

根尖外科手术后所遗留的无效腔常常是创口延期愈合的主要原因，因此，处理好无效腔显得特别重要。目前已逐渐开始应用多种骨移植材料修复根尖骨缺损以恢复牙槽骨高度和厚度，提高术后远期成功率，引导骨组织再生技术的应用越来越受到重视。植入的生物材料种类也有很多，如自体骨、同种异体骨、异种骨和人工合成骨替代材料[20]。自体骨、同种异体骨因来源受到限制，使其在临床应用方面具有一定的局限性。人工合成骨替代材料目前多为HA，异种骨目前常用Bio-oss骨，HA是人骨组织的自然矿物成分，构成骨的60%～70%，牙釉质的98%，其化学成分与骨组织相似，植入生物体内无生物毒性，同时其pH值与骨组织相似，偏碱性，有利于成骨细胞的生长及各类酶的代谢活动，使新骨生成活跃，具有较好的骨引导性[7-10,29-30]。Bio-oss骨是从牛骨身上提取的无机盐材料，其无机骨基质与人类多孔骨具有类似的宏观与微观多孔结构，相连的多孔结构及其天然成分有助于植入处新骨的形成与生长，成骨细胞能识别Bio-oss骨表面的生物磷灰石，并在上面沉积新骨[31]。除引导骨组织再生技术外，引导性组织再生技术也越来越受到重视。引导性组织再生是根据不同组织向创口内生长或迁移的速率不同，利用屏障建立一个使生物再生功能得到最大程度发挥的有利环境。骨受损后不同组织细胞向缺损处迁移的速度不同，通过放置生物膜作为一种机械屏障，将周围的结缔组织挡在缺损外，使骨细胞优先生长[32-33]。本研究结果显示，与单纯根尖刮除组比较，HA、Bio-oss骨、HA联合膜、Bio-oss骨联合膜、生物膜总体有效率更高，治愈率更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明从远期疗效看，应用再生技术的研究组患者均比对照组的疗效好。