保留鼻黏膜瓣的鼻内镜泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的效果研究*

倪天宇，李淑珍，郭 龙，朱红军，解传奇

(商丘市第一人民医院眼科，河南 商丘 476000)

慢性泪囊炎是由于鼻泪管下段阻塞而导致泪囊分泌物长期滞留而引发的泪囊炎症，患者在药物控制炎症后应尽早进行手术疏通阻塞的泪道[1]。泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的主要术式，近年来随着内镜技术的发展，鼻内镜泪囊鼻腔吻合术(EN-DCR)较好的微创性使其得到广泛应用[2]。EN-DCR通过将泪囊与鼻黏膜相互吻合促进泪囊分泌物的排泄，治疗的关键在于吻合后吻合口能否保持通畅[3]。鼻黏膜瓣在手术过程中易影响手术的操作，并且对鼻腔产生一定的刺激，因此，常将其进行切除，但有部分学者提倡保留鼻黏膜瓣，EN-DCR中鼻黏膜瓣留置与否存在争议[4]，为此，本研究探讨了保留鼻黏膜瓣的EN-DCR治疗慢性泪囊炎的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2019年2月至2020年2月本院采用EN-DCR治疗的慢性泪囊炎患者100例(100只眼)，采用随机数字表法分为A组和B组，每组50例(50只眼)。A组患者中男21例，女29例；年龄32～65岁，平均(45.38±11.86)岁；平均病程(2.03±0.39)年。B组患者中男22例，女28例；年龄32～65岁，平均(47.14±10.94)岁；平均病程(2.25±0.48)年。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.1.2纳入标准 (1)符合慢性泪囊炎诊断标准，并具有EN-DCR指征。(2)泪囊造影未见鼻中隔偏曲。

1.1.3排除标准 (1)既往有鼻、面部创伤或手术史者。(2)合并泪小管阻塞者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者入院后进行血常规、免疫、胸片、心电图等常规检查，使用抗生素滴眼液控制眼部炎症，术前使用鼻内镜检查鼻腔内情况。使用盐酸丙美卡因表面麻醉术眼，常规消毒铺巾，使用浸有呋麻滴鼻液的棉片使鼻腔黏膜收缩，使用利多卡因、罗哌卡因于眶下神经孔阻滞麻醉，使用“U”型隧道刀在鼻内镜辅助下于中鼻甲前上方做一鼻黏膜瓣，分离鼻黏膜瓣后显露上颌骨突及泪骨前部，A组剪除鼻黏膜瓣，B组保留鼻黏膜瓣。使用髓核咬骨钳咬除泪颌缝处的部分骨质，形成一个8 mm左右的骨窗，显露出泪囊内侧壁后将其切开，清除溢出的脓液及出血，完全止血后翻转泪囊瓣，B组将泪囊瓣与下鼻黏膜瓣吻合对位，A组将泪囊瓣与上鼻黏膜瓣吻合对位，鼻黏膜与吻合口处使用妥布霉素地塞米松眼膏，鼻腔放置凡士林纱条。2组患者术后均使用常规抗感染、止血、滴眼等治疗，术后每月复诊检查换药1次。

1.2.2观察指标和评价标准 观察2组患者手术成功率、瘢痕及肉芽组织形成情况、心理应激情况。术后患者流泪、泪囊挤压渗脓等症状彻底消失，无复发，鼻内镜检查显示吻合口黏膜上皮化即为手术成功。换药时观察记录瘢痕及肉芽组织形成情况。心理应激情况使用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分进行评价，评分越高说明患者的心理应激越严重。

2 结 果

2.12组患者手术情况比较 B组患者手术成功率(96.00%)高于A组(84.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.000，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较[n(%)]

2.22组患者瘢痕及肉芽组织增生情况比较 B组患者瘢痕组织形成率、肉芽组织形成率均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者瘢痕及肉芽组织形成情况比较[n(%)]

2.32组患者心理应激情况比较 B组患者SAS、SDS评分均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者心理应激情况比较分)

3 讨 论

慢性泪囊炎是临床常见眼病，主要由于下鼻甲肥大、鼻息肉等阻塞鼻泪道，泪液、分泌物等长期滞留在泪囊而引发炎症[5]。药物治疗仅能起到控制炎症的作用，在药物控制后采取手术疏通阻塞的泪道是目前主要的治疗方式。EN-DCR通过将泪囊与鼻黏膜相互吻合促进泪囊分泌物的排泄，从而根治慢性泪囊炎，并且在鼻内镜下具有更好的微创性，是目前临床治疗慢性泪囊炎的常用术式[6]。鼻黏膜瓣不仅影响手术的操作，同时还对鼻腔产生一定的刺激，导致术后吻合口的瘢痕及肉芽组织形成，影响手术效果，因此,常规EN-DCR对鼻黏膜瓣的处理多以切除为主[7]。但目前对于EN-DCR中鼻黏膜瓣的留置与否仍存在争议，为此，本研究探讨了保留鼻黏膜瓣的EN-DCR治疗慢性泪囊炎的效果。

EN-DCR通过去骨将泪囊和鼻腔吻合，形成一个由泪囊开放至鼻腔内的一个吻合口，将泪囊中滞留的泪液、分泌物等经鼻腔引流，从而起到治疗慢性泪囊炎的作用，在鼻内镜下以鼻腔为手术入路能避免形成手术瘢痕，患者术后皮肤更加美观[8-9]。

EN-DCR后吻合口是否能保持通畅是影响手术成功的主要原因。本研究结果显示，B组患者手术成功率(96.00%)高于A组(84.00%)(P<0.05)，说明保留鼻黏膜瓣的EN-DCR相比去除鼻黏膜瓣的EN-DCR能够提高手术成功率。分析原因：EN-DCR中保留鼻黏膜瓣通过将鼻黏膜瓣翻盖至裸露的上颌骨额突骨质，从而减轻骨质对吻合口的刺激而形成瘢痕及肉芽组织，促进吻合口的通畅，从而提高了手术成功率[10-11]。

刺激是导致瘢痕及肉芽组织形成的主要原因，而瘢痕及肉芽组织形成后易导致吻合口阻塞，从而影响泪囊的排泄效果，因此，如何有效抑制EN-DCR后瘢痕及肉芽组织的形成具有重要意义。本研究结果显示，B组患者瘢痕组织形成率(18.00%)、肉芽组织形成率(14.00%)均低于A组(分别为42.00%、40.00%)(P<0.05)，说明保留鼻黏膜瓣能降低EN-DCR后瘢痕及肉芽组织形成的概率。究其原因：亚洲人的鼻梁较低平，上颌骨的骨质较厚，想要在EN-DCR中获得足够大的吻合口需咬除大量的骨质，从而增加了对瘢痕及肉芽组织的刺激。保留鼻黏膜瓣的EN-DCR通过将鼻黏膜覆盖至吻合口周围裸露的骨质减少刺激，促进吻合口的快速愈合，从而起到抑制瘢痕及肉芽组织形成的作用[12-13]。

慢性泪囊炎的流泪、渗脓等症状导致患者诱发心理刺激，术后症状改善的效果不佳导致患者的心理刺激进一步加重。本研究结果显示，B组患者SAS、SDS评分均低于A组(P<0.05)，说明保留鼻黏膜瓣的EN-DCR能够缓解慢性泪囊炎患者的心理应激。可能原因：保留鼻黏膜瓣的EN-DCR能够提高手术成功率，保证泪囊鼻腔吻合口的通畅，彻底改善患者的流泪、渗脓等症状，从而缓解了患者的心理应激[13-14]。

综上所述，保留鼻黏膜瓣的EN-DCR相比去除鼻黏膜瓣的EN-DCR能提高手术成功率，降低术后瘢痕及肉芽组织形成的概率，缓解慢性泪囊炎患者的心理应激，值得应用。