核事故应急医学救援输血工作的思考

李冬盎

我国现阶段是世界核能、核技术利用大国，面临着核事故发生的风险。除核事故外，核恐怖袭击又形成新的核威胁，我国核安全压力持续增大。核事故具有巨大破坏性、突发性、群体性等特点，短时间内可以造成大量失血伤员，血液的需求量必将大幅度上升。在核事故应急医学救援中，充足的血液供应是抢救危重伤员生命的关键因素[1]，因此做好核事故应急医学救援中的输血工作十分重要。

1 核事故造成伤员失血的主要原因

核事故可分为核反应堆事故、临界事故、核设施受袭、脏弹恐怖袭击和放射源失控等几种情况。核事故引起伤员失血主要由放射性复合伤(放烧冲复合伤、放烧复合伤、放冲复合伤、烧放复合伤、烧放冲复合伤、冲放复合伤、冲放烧复合伤)和非放射性复合伤(烧冲复合伤、冲烧复合伤)、冲击伤(直接冲击伤、间接冲击伤)引起。据日本资料统计，在核袭击以后早期死亡的伤员中，主要为冲击伤死者，约占60%，在生存的伤员中单有冲击伤和复合伤的伤员合计约70%。直接冲击伤通过超压作用和动压作用，引起机体软组织、内脏出血和破裂，内脏器官中以肝脾损伤多见，脾脏冲击伤主要表现为被膜下出血、血肿、破裂以及碎裂。肝脾破裂的最大危险是大出血，如不及时抢救将危及生命。冲击波还可以破坏物体和建筑物，间接引起内脏破裂、出血、骨折、挤压伤、颅脑伤和脊柱伤。由于内脏损伤比较严重、伤情发展迅速，特别是重度以上冲击伤，随着伤情不断发展，机体代偿失调，可迅速出现失血性休克和心肺功能障碍，从而导致伤员死亡。另外核潜艇回路出现故障，也可以造成机械伤、烧烫伤和冲击伤。

2 核事故应急救医学援输血工作现状

2.1 输血工作展开位置 核事故应急医学救援根据现场环境辐射水平划分为3个区：热区、温区和冷区[2]，核事故应急医学救援队根据任务需要分为分类、侦检、洗消、救治和医疗保障等组别，急救输血任务归属于医疗保障组，位于冷区。

2.2 输血工作人员 核事故医学救援输血工作由医疗保障组检验人员兼任，负责供血方案制定、血液入库、血液存储、发放以及交叉配血、设备维护保养和资料的登记统计。输血护士由救治组护士兼任，输血医师由救治组医师兼任。输血医师根据伤员的病情需要提出输血申请，输血护士拿申请单到医疗保障组，经过三查七对后，将所需血液取回救治组。血液取回后在室温中放置时间不能超过30 min。

2.3 设备与血液品种 核事故救援队现仅有一个野战储血箱和光学显微镜及一台小型离心机和血型试剂、试管、盐水等，携带的血液品种仅为悬浮O型红细胞一个品种，缺少保存血小板和冰冻红细胞的设备。

2.4 血液申请 核事故医学救援队接到任务后，核事故医学救援队医疗保障组根据指挥组通报的事故类型和伤情，评估可能需要的血液数量和种类，并及时向救援队指挥组报告，救援队指挥组向二级医院血库提出申请，如二级医院血库缺少血液，再由指挥组向所在地部队血站提出申请，由部队血站补齐所需血液数量。见图1。

图1 现行核事故医学救援救援血液供应流程图

2.5 血液的运输 目前血液的运输主要靠车辆和船只2种形式。现有的血液保存箱很难满足长距离、长时间行军的需要。特别是海上核事故条件下血液保存时间、保存质量和保存方式的关系有待进一步探讨。随着我军不断走向深蓝，远海条件下的血液保障课题亟待解决。空运、空投可以加快血液的补充，为伤员抢救赢得宝贵时间，但有关这方面的研究尚处于空白。

3 构建科学合理、快速反应的核事故医学救援输血体系

3.1 完善指挥体系 以“质量、安全、高效、规范、协同、快速”为原则健全海军、战区海军、核事故医学救援任务所属医院和所在地地方卫生行政部门、地方中心血站联合组成的核事故应急救援血液供应指挥中心，加快构架核事故应急救援血液供应格局。坚持突出实战，平战结合，全面提升核事故应急救援血液保障水平，平时加强战备血液的督查督导，确保战备血液的数量、质量和安全。

3.2 完善血液供应机制 以战区海军卫生部门和卫勤指挥部门为基础建立核事故血液供应协调员制度，负责核事故医学救援所需血液的调度，平时负责战备血液供应的培训和训练，紧急情况下还负责和地方卫生行政部门、地方中心血站的沟通联络工作，及时协调地方血液供应部门的支持和血液运输过程的整个流程冷链管理与质量监控。接到救援任务后，指挥中心将任务下达给核事故救援队，救援队指挥组再将命令传达给医疗保障组，医疗保障组根据事故情况评估所需血液的种类和数量，并将需求上报给指挥组，指挥组再将申请上报指挥中心，指挥中心依据核事故应急救援血液供应信息平台的数据向任务医院和(或)部队血站下达供给计划，或同时向地方血站提出支援。在紧急情况下医疗保障组视情根据相关技术要求开展必要的现场血液采集。见图2。

图2 改进后的核事故医学救援血液供应体制

3.3 输血兵力 由核事故医学救援队医疗保障组检验员、救治组医师和护士作为一级兵力，核事故医学救援二级医院血库作为二级兵力，军队血站作为三级兵力，地方血站作为支援力量四方共同组成。军队血站作为核事故救援队输血工作三级兵力，负责输血工作的后备人员抽组和血液运输，随时根据前方伤情和工作情况增援核事故救援队的抢救工作。

3.4 技术后援 建立军地血液供应联动机制，信息共享。建立一支核事故医学救援临床输血专家队伍，及时根据前方现场救援情况进行用血评估以及核事故后对输血工作的有效性分析判断，对以后的救援提供技术上的支撑。

3.5 设施建设 建立核事故医学救援血液供应指挥平台，完善各种信息，安装音频视频系统、GPS定位系统，与各级血液供应机构和血液运输工具信息无缝连接，实时显示战备血液的数量和运输途中的位置、温度等数据，保证每袋血液的可溯源性。保证救援队的各种请示及时上传和指挥中心命令及时下达。随着我军不断走向深蓝，专用核事故医学救援船即将投入使用，应该在医学救援船上设置专门血库，配备4 ℃低温冰箱、-20 ℃低温冰箱、专用离心机、水浴箱、交叉配血卡、试剂等[3]，配齐各种急救所需血液品种。

3.6 专用设备 主要是核事故救援条件下的输血快速检验设备和血液运输装备。血液运输目前主要靠汽车、火车、飞机和舰船[4]。根据不同的运输工具设计不同的血液保存设备，确保运输途中血液的质量和安全。加快研制核事故条件下的血液检验快速检验装备，保证临床用血的及时和安全，同时还应注意血液屏蔽防止受到辐射。由于红细胞保存的有效期为35 d，不能长时间大量存储，直接影响到核事故医学救援工作。-80 ℃保存红细胞长达10年[5]，而且保存效果好，所以血液存储条件的改善、存储设备和红细胞洗涤机的研制更新是提高核事故医学救援能力的重要路径。要加快研制核事故条件下的自体输血回收装备，在核事故应急救援过程积极开展自体血液回输以便节约血液资源。肩负供应战备血液的军队血站必须按照上级和国家的有关技术规范，做好战备血液存储场所的标准化建设和各种输血相关设备的正常运行。

3.7 技术理论准备 系统化健全各项制度是确保核事故应急救援安全输血和抢救生命的关键因素。建立健全《核事故条件下血液供应制度》、《核事故条件下血液运输制度》、《核事故条件下军地血液供应协调制度》、《核事故条件下血液存储制度》、《核事故条件下血液申请制度》、《核事故条件下临床用血制度》等规章制度和预案，未雨绸缪，事先做好各种充分准备。

3.8 教育训练和演习 核事故救援队的输血工作人员，除了具备必需的临床输血技能外，还必需掌握核辐射损伤与防护的相关知识，熟练掌握各种核辐射防护装备的使用。核事故应急医学救援队输血人员要有计划的参加各种培训，更新知识，在实践中发现问题、解决问题。根据不同核事故背景设计不同的演训环境，在尽可能接近实战的环境中锻炼部队，总结经验，提高救治能力。特别是要加强血液申请、调控、运输、接收过程的军地联演，确保核事故应急救援队得到及时、足量、合格的血液供应。积极探索核事故条件下远海开展流动血库的可行性论证、自体输血技术和血小板采集技术、冰冻红细胞洗涤技术以及冷沉淀等成份血的合理输注与存储技术[6]。