成批伤救护桌面推演教学方案的制定和初步应用

周玲君，刘晶晶，黄燕，徐立，桂莉

突发公共卫生事件常导致伤病员数量在短时间内激增，往往会造成群体伤亡，即成批伤或批量伤[1]。成批伤事件具有突发、伤员数量多、伤情复杂、救治时间紧迫、社会影响大等特点，对参与救治的医务人员和医疗机构都带来了巨大挑战。护理人员是各种成批伤事件应对的主体之一，其成批伤事件的院前和急诊科应对能力至关重要。在正式进入临床工作前，大四的护理学员往往对成批伤应对的掌握尚停留在纯理论阶段，缺乏从理论和单一技能向实战演练过渡的教学环节设置。桌面推演(table-top exercise, TTX)是情景模拟教学的一种形式，以角色扮演为手段，学员可以根据相关预案或应急程序，对假定的模拟事件进行现场处置方式的探讨和推演，所需工具简单，具有时间短、经费少、资源消耗低、场地要求低、操作性强等优点[2-3]。本研究基于上海外滩踩踏事件的真实背景和伤情，制定了基于桌面推演的成批伤救护教学方案，并开发相应教学素材进行初步教学尝试，以期探索多元化的教学形式，并提高护理学员成批伤事件的紧急应对能力。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2020年6月，选取某医学院校大四年级全体护理本科生作为研究对象，共16名全体学员参与教学活动，均为女生，平均年龄为24.94岁，范围24～27岁，所有学员在推演过程中均全程参与，授课前向学生说明教学安排，并结合前期的成批伤预案讨论课进行课前准备。

1.2 研究方法

1.2.1 桌面推演方案的制定 通过文献查阅等方式，收集外滩踩踏事件的经过和伤情信息，绘制事件发生发展的时间轴，列出伤员数量和典型伤情，以灾害应对的体系、空间、人员、供给(system, space, staff, stuff，4S)为理论依据，重点强调体系、空间和人员，初拟基于外滩踩踏事件的桌面推演教学内容和模块。采用目的抽样法，邀请护理教育学、急救护理学相关专家和有丰富成批伤应对经验的急诊科临床护理专家10人，召开专家小组会议，其中护理教育学专家2名，急救护理学专家5名，急诊科参与过成批伤救治的临床护理专家3名。研究者在会议开始3 d前向每位专家发放会议通知，介绍会议目的、时间、内容和议程。会议开始后，研究者向各位专家说明会议目的及内容。会议包括3个环节，分别是成批伤桌面推演教学内容、成批伤桌面推演考察要点、成批伤桌面推演的展现形式。整个讨论过程中研究者引导专家基于初拟方案进行讨论，鼓励专家发言。会议持续时间为90 min。会议结束后，研究者回顾录音内容及现场记录资料，对方案进行调整修改，形成最终版成批伤救护桌面推演教学方案。推演方案的具体设置如图1。本次推演包含前出分队事故现场的应对模块以及急诊科的应对管理模块。

图1 成批伤桌面推演的主要考察点

前出分队事故现场的应对模块重点考察和训练学员院前团队配合、检伤分类、伤员管理以及后送组织的能力。情景设置为由4名成员构成的前出分队赶赴现场进行检伤分类和应急处置。主要任务为：(1)检伤分类：对20名伤员进行分类和紧急处置，伤情设置如表1。(2)后送组织：对已完成检伤分类的伤员进行分类后送，后送工具及其具体信息见表2。

表1 现场检伤分类伤情表(例)

表2 后送工具及具体信息

急诊科的应对管理模块重点考察和训练学员急诊科的组织管理、人力和床位等资源的调配、各科室和单元之间的沟通协作。其中，急诊科的应对模块又分为3个阶段：(1)轻度过负荷阶段：20名伤员短时间内先后到达急诊科，需调动整个急诊科的资源进行应对。(2)中度过负荷阶段：在前期伤员的基础上，新增33名伤员先后短时间内送达急诊科，此时，需调动全院资源进行应对。(3)严重过负荷阶段：第3批32名伤员先后短时间内送达急诊科，此时，需寻求院际协作或拓展自身过负荷应对能力。

此外，在整个推演过程中根据所处阶段设置突发情况7个，包含伤员伤情突变，救护车无法进入，大量媒体聚集以及与患者、家属及群众的矛盾冲突等，以期训练和考察学员随机应变和各种突发状况的处置能力。推演的场景分别以外滩陈毅广场和某三甲医院急诊科的实际布局为蓝本进行绘制，推演的急诊科组织管理、人力和床位等资源均以某三甲医院急诊科的实际运行为基础，伤员、医生等人物形象为亚克力材料定制的缩小版模拟人，其他还包括仿真的救护车、帐篷等，另外根据伤情设置制作带磁性的伤情卡和措施卡，可根据需要贴于模拟人身上。

1.2.2 桌面推演教学的应用 将16名学员分为2组，每组8名学员，每组均由3名急救护理教学或急诊科工作经验丰富的教员担任桌面推演的教学的指导老师，其中1名为主带教，全程负责引导学员进行推演，包括事件和规则介绍、情景推进、突发事件引入、与学员实时信息反馈、讨论总结等。2位辅带教分别负责记录、角色扮演(记者、家属等)、场景切换、讨论总结等。教学时长为3个学时，共计120 min，课程一开始先介绍本次课的教学内容和推演规则，约5 min。整个推演分为2个部分：(1)院前阶段。由4名学员组成前出分队，其中1名为队长，进行现场20名伤员的检伤分类和现场管理。其余4名学员在旁边观察并根据情况讨论出自己的应对方案，初步检伤分类后由主带教带领8名学员以案例讨论的形式讨论检伤分类的结果，之后引导学员进行伤员后送，整个推演时间40 min，最后对院前阶段的处置进行讨论总结(5 min)。(2)院内阶段。由8名学员重新分工，分别承担院内不同角色，如预检护士、急诊值班长、总值班、抢救室护士长、留观护士长、急诊ICU护士长等，学员根据伤员和院内资源情况进行合理应对，推演时间50 min，最后进行院内阶段的讨论总结(20 min)。

1.2.3 教学评价 教学评价采用量性与质性相结合的方式进行，量性评价采用自行设计的问卷进行调查，问卷共分为3个部分，分别为一般资料(2个条目)、教学体验评价(6个条目)和教学效果评价(6个条目)，共计14个条目，采用李克特五级评分标准，1分代表完全不符合或非常不喜欢等，5分代表完全符合或非常喜欢等。质性评价部分根据本次桌面推演教学方案设置教学相关问题6个，围绕学员对教学形式、教学内容、教学用具等方面的感受和意见，以及教学参与度、教学目标和教学的优缺点等进行访谈。质性评价部分采用结构式访谈，直至信息饱和。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，进行描述性统计分析。对质性访谈的录音资料进行逐句转录，并结合访谈的笔录资料进行整理，采用主题分析法进行分析。

2 结果

2.1 量性评价

教学体验评价结果见表3。教学效果评价结果见表4。

表3 教学体验评价得分(分，x±s，n=16)

表4 教学效果评价得分(分，x±s，n=16)

2.2 质性评价

对质性访谈资料进行转录提取后，共析出3个主题：(1)桌面推演可以提高学员参与度和学习兴趣。学员A：“每个人可以有固定的角色，会去思考要做什么，跟别人怎么沟通。”学员G：“我的角色任务相对较少，但没事做的时候，我会换位思考到别的角色，帮别人一起思考和处置。”学员C：“我觉得大家参与度很高，我们现在是主体，教员给我们出任务，全程由我们处置。”(2)桌面推演教学更实战化，有利于学员对知识的掌握。学员B：“这种形式比单纯讲解印象更深刻一点，更系统一点，一整套推演下来脑子里对整个流程更清晰了。”学员G：桌面扮演教学“给的都是真实情景，还有各种突发状况，显得更加逼真，更具有挑战性，对理论知识点有了应用。”学员I：“之前也学了成批伤的检伤分类，但是只是理论上知道，而这种形式使我对真的有这么多伤员来的时候怎么分，有了一个很直观的认识。”(3)桌面推演教学对课前准备要求更高。学员G：“因为一开始熟悉度不是很高，所以有点乱，最好能提前有个大概的了解，提前做好分工合作，要切实分配好每个人干什么。”学员H：“应该在课前对课上涉及的案例、操作环境和内容都提前熟悉下，另外在推演前进行相关知识的回顾和强调，老师多进行引导，如果课前能够提供教学相关的视频或流程会更好。”

3 讨论

3.1 以4S理论为依据，构建系统、科学的推演方案

目前国际上应对各类成批伤事件最主流的理论是美国学者Kelen提出的4S理论。 4S分别是指体系(应急响应机制、现场指挥等)、空间(设施、质量)、人员(数量、能力等)、供给(个人防护用品、呼吸机、标准配备等)[4]，以上4个要素基本上涵盖了成批伤过负荷应对的所有关键点，该理论已被应用于地震、突发传染病等事件的实践，并取得了良好的效果，得到了越来越多国际学者的认可和推广[5-7]。本研究的桌面推演方案以4S理论为依据，确保了方案的科学性和系统性。因供给要素与医院固有设备条件密切相关，且护理本科生对这类物品或硬件的了解尚不够深入，故推演方案不涉及供给要素部分，而重点突出体系、空间和人员这3个关键要素。体系方面，重点考察学员成批伤事件指挥管理以及与本单位各科室和其他单位之间的协作沟通能力；空间方面，重点考察学员利用现有空间以及拓展更多潜在空间的能力；人员方面，重点考察学员有效调动现有和储备人员的能力以及成批伤应对的专业能力等。推演方案的具体内容以上海外滩踩踏事件为蓝本，课题组在方案设计过程中，对当时接收外滩踩踏事件伤员的某医院进行了充分调研，且以学员实习过的某三甲医院作为推演中的伤员接收医院，医院的布局、人员设置等均基于该医院的实际情况，确保了推演方案的真实性和合理性。在本研究中，学员对整个教学过程和环节设置等评价较高，说明这种教学形式能够满足学员的学习需求。

3.2 以学员为主体，促使其高度参与、自主决策

《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》中指出，教育改革发展要以学员为主体，以教员为主导，充分调动学员学习的积极性、主动性[8]。本研究桌面推演的教学形式全程以学员为主体，分担不同的角色，学员整个过程参与度很高，相关条目评分较高。推演过程中教员根据事件进展逐一抛出新的事件，如救援车辆到达后如何合理安排伤员后送、新的批量伤员到达急诊科如何应对、各种突发事件等，全程均需学员独立思考、自主决策、共同协作，完成一系列事件的应对。绝大部分学员认为本次教学能够提高其主动思考的能力，并能够锻炼他们团队合作能力。一定的自主思考能力有利于促进学员自主创新，对于培养创新型人才大有裨益[9]。由于学员首次接触推演教学，对情景和模式不熟悉，且缺乏足够的临床经验，因此，整个过程需要教员加强引导，并让学员提前做好课前的准备工作，以确保教学质量和教学目标的充分实现[10]。

3.3 以真实案例为依托，促进理论向实践过渡

桌面推演是情景模拟训练的重要形式之一，也是理论知识向实践演练过渡的有效手段。中国疾病预防控制中心卫生应急中心编写的《卫生应急演练技术指南(2013版)》[11]和世界卫生组织西太区办公室的《Emergency exercise development (2009)》[12]，均建议将卫生应急演练分为层层深入的5个层次：主题研讨、操练、桌面演练、功能性演练和全方位演练。因此，推荐在进行综合演练和实践前，先组织进行桌面推演。桌面推演以角色扮演为手段，通过文字和语言演练处置手段和对策，既可以训练学员的思维能力，提升运用理论分析解决问题的能力，又可以在接近“实战”的能力训练中，达到以此类推，举一反三的效果。本次桌面推演教学具有事件真实、场景真实、伤情真实、流程真实等特点，对学员来说更具有吸引力，且在未来工作中具有更高的参考价值。本研究中学员均认为本次教学在很大程度上提高了其对相关知识的掌握及其临床实践能力。推演教学的具体内容将检伤分类、伤情紧急处置、急诊科设置等前期所学的理论知识整合起来，在培养学员综合应对能力的同时，使上述理论知识在模拟情景中得到应用，促进了相关知识的掌握和应用。此外，通过桌面推演形式的模拟教学，可以让临床经验非常有限的护理学员体验到临床合作的过程、如何与同事等进行沟通、如何在团队中承担自己的责任等。

本研究构建了一套基于真实事件、针对护理人员的成批伤救护桌面推演教学方案，并将其用于护理本科生的教学中，取得了较好的教学反响和效果，为学员提供了一种高参与度、强实用性、密切结合临床实践的学习形式，也为未来深入开展系列灾害救护桌面推演教学打下了基础。