远程随访对OSA患者行CPAP治疗依从性的影响

李亚军 赵艺璞 马利军 闫秀文 况红艳

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是以睡眠时反复出现上气道塌陷，导致夜间间歇低氧血症、睡眠片段化和白天嗜睡等症状为主要特征。而持续气道正压通气(continuous positive airway pressure CPAP)是OSA一线治疗手段[1]。较好的CPAP治疗依从性，能显著减少呼吸事件、改善日间嗜睡症状、提高神经认知功能及减少交通事故的风险[2-6]；并对合并心血管疾病的OSA患者有益处[7-11]。因此，提高依从性是患者管理的一个重要方面。研究表明，3个月CPAP治疗达到医疗保险依从性的患者仅有50%～60%[12-13]，较长期依从性为40%～50%[14-15]，由此看出，依从性较低。而远程随防能远程监测使用数据并传输至医疗单元，及早发现问题并进行干预，有可能成为提高依从性的一种新方法。本文采用随机对照试验探讨远程随访对患者依从性的影响。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年1月～2019年5月在呼吸睡眠诊疗中心，初次诊断为中重度并愿意接受CPAP 治疗的成人(年龄>18岁)作为研究对象，用随机数字表法分成观察组和对照组，每组各84名患者，两组患者均自愿参加研究并签署知情同意书。纳入标准：符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)[16]诊断标准，排除标准：咯血、肺大疱、气胸或纵隔气肿、复发性鼻窦炎、中耳炎、血压过低或明显的循环血量不足者；合并心肺疾病，肿瘤严重疾病等；重度失眠及焦虑抑郁等精神疾患者。患者一般信息(见表1)。

二、方法

1 干预方法

参与者诊断为中重度OSA后，再经整夜手工压力滴定，得出合适的呼吸机模式及压力值。所有患者均使用同一品牌的呼吸机，包括全自动单水平和全自动双水平呼吸机(BMC，GⅡ系列)。

对照组患者接受30分钟的课程培训，内容包括：1) OSA发病主要机制；2) 健康的生活方式，如戒烟，限酒，运动，饮食，避免过度劳累等；3) 使用呼吸机的益处；4) 呼吸机使用方法的讲解和演示(面罩的正确佩戴，呼吸的清洁保养，加湿器的使用及档位的调节，呼吸机位置的摆放)；5) 呼吸机使用过程中副作用(口鼻干燥，面罩的漏气，呼吸机噪音，胃胀气，胸闷，幽闭综合征等)及应对措施。并告知患者及家属在使用过程中如有问题，可电话咨询或来院就诊。所有患者1个月、3个月及6个月来睡眠中心复诊，由专门一名副高职称睡眠医师负责接诊；护士下载呼吸机内存卡的信息，再根据数据进行指导。

观察组接受同样的呼吸机培训课程，但所使用的呼吸机内置数据记录和传输模块，数据会自动上传至云平台(BMC，健康管理云)。云平台包括医院端和患者端APP，均能查看使用信息。医院端APP可每天查看数据，如出现情况之一(1、连续2天没有使用数据；2、连续2晚使用时间都<4h；3、连续2晚漏气量>30L/min；4、连续5天R-AHI>15)就会与患者联系，找出并解决问题以保证呼吸机使用。也告知患者及家属在使用过程中遇到问题，可电话咨询或来院就诊，6个月后睡眠中心复诊。

2 评估方法

1) 收集基线时患者人口学和临床特征。2) 在入组时和随访结束6个月后填写ESS量表和FOSQ-10问卷。Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)是一种建立良好的日间嗜睡自我报告测量方法。在8个项目中，受访者被要求评价在日常生活中打瞌睡的可能性，从0(从不打瞌睡)～3(很可能打瞌睡)，得分越高，日间嗜睡越严重。总分从0分～24分，10分表明临床上明显的日间嗜睡[17]。嗜睡及生活质量问卷(Functional outcomes of sleep questionnaire，FOSQ)被设计用来评估睡眠对进行日常活动能力的影响[18]，2009年开发的一个简化版本(FOSQ-10)从原始FOSQ-30的每个子量表中选择10个题项。这10个题项分布在5个子量表中，分别是：一般生产力(2个条目)、活动水平(3个条目)、警觉性(3个条目)、社会结局(1个条目)和性关系(1个条目)。题目的等级是1～4级(1=极端困难，2=中等难度，3=轻微困难，4=没有困难)，总分从5分～20分，分数越高表明功能状态越好[19]。3) 本文采用国际惯用依从性标准，即医疗保险依从性用来评估患者依从性，其定义为：在连续30天内，使用天数≥70%且夜间使用时间≥4小时[20]。达到此标准，称为依从性好。4) 下载两组患者呼吸机参数，包括平均使用时间、平均压力值、漏气量及R-AHI等，评估使用情况。

三、统计学方法

采用统计学软件SPSS 23.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验和配对t检验；计数资料以率或百分比表示，采用χ2检验，以P< 0.05为差异有统计学意。

结 果

一、一般资料

两组分别纳入84名患者，6个月后观察组剩余78名患者，失访6人，对照组剩余80名，失访4人,两组患者年龄及合并症等一般资料比较无差异(见表1)。

表1 2组患者基本信息表

二、漏气量、吸气压及 R-AHI

6个月后对照组和观察组的漏气量分别是9.30±17.18L/min，8.42±18.33L/min(t=1.417,P=0.159)；吸气压分别是 9.37±2.51cm，9.15±2.80cm(t=0.520,P=0.604)；R-AHI分别为3.58±3.54，3.21±3.62(t=0.649,P=0.517)；三组数据比较均无统计学意义(见表2)。

表2 CPAP治疗6个月后的主要参数表

三、ESS及FOSQ-10得分情况

6个月后对照组和观察组ESS得分分别是10.78±5.39，9.42±4.32(t=1.750,P=0.080)；FOSQ-10得分分别是13.95±4.35，14.40±6.11(t=-0.532,P=0.595)；两组ESS及FOSQ-10得分比较均无统计学意义。但是对照组和观察组ESS及FOSQ-10得分与基线值前后自身对照，均有统计学意义(见表3)。

表3 2组患者CPAP治疗前后ESS及FOSQ-10得分比较

四、平均使用时间和医疗保险依从性

对照组和观察组平均使用时间分别是4.42±1.32h，5.02±1.45h，两组比较有统计学意义(t=-2.715,P=0.007)；对照组达到医疗保险依从性有38人(47.5%)，观察组有51人(65.4%)，两组比较有统计学意义(χ2=14.874,P<0.001)。

讨 论

观察组平均使用时间比对照组长约0.6h，在使用时间上有显著意义的；观察组达到医疗保险依从性有51人(65.4%)，对照组有38人(47.5%)，依从性明显高于对照组(χ2 =14.874,P=0.000)，这说明了远程随访提高了呼吸机使用依从性。远程随访云平台有着强大的数据管理优势，每天收集观察组呼吸机参数并进行分析，识别出低于设定标准的患者，再由医护人员对这些患者实施干预，这就有效避免了呼吸机使用中断或使用时间不足的情况发生。有研究表明呼吸机早期使用依从性能预测长期依从性，Budhiraja等[21]发现，CPAP治疗的长期依从性可以早在开始CPAP治疗3天就可预测；有学者认为在第一周内就可以区分依从性好与差的患者[22-23]，还有学者发现1个月的依从性与3个月和6个月的依从性密切相关[24]。所以在使用呼吸机早期及时有效解决各种问题，开展综合干预措施，就有可能就改变这类患者依从性。远程随访能较好的做到这一点，较早的识别出问题患者，并帮助其解决使用困扰。而对照组是第1、3、6月门诊复诊，获取数据延迟，医护人员不能及时客观评价呼吸机使用情况。即使患者遇到问题打电话咨询，也是通过其主观描述，得到一定的指导意见或建议，但这些意见或建议没有基于客观数据的支持，可能无法解决一些问题，就有可能导致呼吸机早期依从性的降低，进而影响长期的依从性。有些学者研究表明，远程随访相对于传统随访，能提高依从性[25-26]；同样有些研究证实，远程随访并不能提高患者的依从性[27-28]；这和选择的人群、依从性的定义、随访时间、起始CPAP的算法和随访的患者的因素有关。本文对照组的平均使用时间是4.42±1.32h，相对其他研究呼吸机使用基线时间较长，还能得出观察组更长的使用时间和更好的依从性，显示了本研究的远程随访是有效的。

远程随访在节约劳动时间和减少医疗开支上也得到有些学者的证实[28-29]，但同样要注意到远程医疗依靠强大技术和数据优势，深刻的改变着就医方式和医患关系，在给患者提供便利的同时，也可能带来了过度依赖技术和非人性化医疗护理的风险；还可能因为这种虚拟的关系涉及到紧急事务处理流程及包括隐私在内的法律问题等；这些问题都需要进一步考虑和改进。

综上所述，远程随访能提高OSA患者呼吸机使用的依从性。