有创机械通气病死率预测评分对有创机械通气患者是否获益的预测价值

汪正光 姚建华 陈晓燕 汪国斌 闫晓玲

有创机械通气是重症医学科(Intensive Care Units,ICU)重要的抢救措施之一，而有创机械通气患者病死率则达13.11 %～46.66%[1-3]。《机械通气临床应用指南(2006)》虽然明确了机械通气的应用指征[4]，但哪些患者通过有创机械通气能够受益，哪些患者即使予以机械通气仍不能改变患者的最终预后，目前用于该方面的判断标准较少。ÖzlüT等[5]于2019年提出了有创机械通气病死率预测评分(Invasive Mechanical Ventilation Mortality Prediction Score，IMPRES) ，研究指出IMPRES评分能够帮助临床医师做出快速判断——有创机械通气能否使该患者受益。急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)、牛津急性疾病严重程度评分(Oxford Acute Severity of Illness Score，OASIS)是ICU常用的用于判断患者病情危重程度的评分标准。本研究进一步探讨IMPRES评分在国内的适用性，并与APACHEⅡ评分、OASIS评分比较。

资料与方法

一、研究对象

回顾性收集2018年3月—2019年12月收至我院ICU行有创机械通气患者的临床资料。病例纳入标准：年龄≥18岁；实施有创机械通气。排除标准：术后转重症医学科常规复苏的；住重症医学科时间<24小时。

二、研究方法

1 在设计好的研究表格上分别记录每个患者的姓名、性别、年龄、住院号、诊断、APACHEⅡ评分、住ICU时间、有创机械通气时间，ICU转归(好转转科、出院或死亡)。

2 按照IMPRES评分标准[5]对患者进行IMPRES评分，评分标准(见表1)。按照OASIS评分标准对患者进行OASIS评分，并记录表格。

表1 IMPRES评分标准[5]

3 按转归分为获益组(经治疗好转转科或出院)和非获益组(治疗无效死亡)，比较两组患者相关指标的差异。利用受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic ，ROC)曲线下面积比较三种评分对ICU有创机械通气患者是否受益的预测价值。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

103例患者被纳入研究，男63例(61.17%)，女40例(38.83%)，年龄70(62.00,80.00)，有创机械通气时间8.00(5.00,18.00)天，住ICU时间8.00(5.00,20.00)天。IMPRES评分四分位数3.30(2.30,4.50)分，APACHEⅡ评分平均(22.57±7.24)分，OASIS评分平均(28.07±8.38)分。获益组68例和非获益组35例。

二、获益组和非获益组资料比较

两组患者性别构成、年龄、有创机械通气时间和住ICU时间比较差异无统计学意义；非获益组患者IMPRES评分、APACHEⅡ评分和OASIS评分均高于获益组，差异有统计学意义(见表2)。

表2 获益组和非获益组资料比较

三、三种评分ROC曲线下面积、约登指数、灵敏度和特异度比较

IMPRES评分的ROC曲线下面积分别高于APACHEⅡ评分(Z=2.531,P=0.011)和OASIS评分(Z=2.117,P=0.034)，差异有统计学意义。APACHEⅡ评分和OASIS评分的ROC曲线下面积比较差异无统计学意义，(Z=0.316,P=0.752)(见表3、图1) 。

表3 三种评分ROC曲线下面积、约登指数、灵敏度和特异度比较

图1 IMPRES评分、APACHEⅡ评分和OASIS评分ROC曲线下面积比较

四、IMPRES评分不同分数段有创机械通气不能获益分析

IMPRES评分<2分共25例，2例(8.00%)不能获益；IMPRES评分2.1分～5分共55例，13例(23.64%)不能获益；IMPRES评分5.1分～8分共14例，13例(92.86%)不能获益；IMPRES评分>8分共9例，7例(77.78%)不能获益。

讨 论

ICU收治的重症患者中有相当大一部分的患者进行了有创机械通气，但这些患者通过有创机械通气能否真正受益一直是我们临床医师关注的重点问题之一。目前有关撤机结果评判指标的研究较多(撤机成功或失败)[6-8]，但评价有创机械通气是否获益的研究较少。如果有客观标准来帮助临床医师判断哪些患者能够真正受益，哪些不能受益，对于不能受益的患者可与家属沟通交流，放弃气管插管有创机械通气。一方面可以节约医疗资源，另一方面也可以使患者避免在无意义的治疗中忍受痛苦。正因为如此，Tevfik Özlü等提出了IMPRES评分。IMPRES评分是通过观察分析41个ICU,共1463例患者的临床资料建立的，1463例患者中有583例患者通过有创机械通气获益，880例患者没有获益。该研究最初选取了158个参数，通过Logistic最终20个指标被纳入评分标准。目前关于对有创机械通气患者是否受益的评价标准较少，故选择了ICU最为常用的APACHEⅡ评分与之比较，同时选择了近年新出现的OASIS评分，因其不需要实验室指标，临床使用更为方便[9-10]。

我们的研究显示，非获益组的IMPRES评分、APACHEⅡ评分和OASIS评分,分别高于获益组，差异有统计学意义。但在有创机械通气患者是否获益方面，IMPRES评分分辨力最高，ROC曲线下面积为0.850，优于APACHEⅡ评分的0.682和OASIS评分的0.710。虽然OASIS评分的ROC曲线下面积高于APACHEⅡ评分，但两者差异无统计学意义，即两者对患者实施有创机械通气是否获益的预测能力相当。这是由于IMPRES评分与APACHEⅡ评分和OASIS评分的评价原理不同。IMPRES评分主要是根据患者在转入ICU时的疾病状态做出判断(即患者疾病治疗后的可逆性)，进行评分，它不包括实验室和患者生命体征等指标。APACHEⅡ评分和OASIS评分采用实验室、生命体征等具体指标作为判断标准，用于判断ICU中不同类型疾病患者当时病情的严重程度和预测ICU患者总体病死率[11-13]。

我们在分析IMPRES评分不同分数段患者有创机械通气是否获益时发现，IMPRES评分分数越高获益越小，分数越低获益越大。IMPRES评分≤5分时，有创机械通气不能获益的患者低于24%，但IMPRES评分5.1～8分不能获益的患者达到92.86%，IMPRES评分>8分时，77.78%患者不能获益，说明当IMPRES评分≥5.1分时，有创机械通气不能获益的患者显著增加。在ÖzlüT等研究[5]中IMPRES评分≥5.1分时,76.3%以上的患者有创机械通气不能获益，两者研究结果结果相似。对于本研究中IMPRES评分>8分,不能获益的患者的比例反而下降的原因考虑为研究样本量偏小，系统误差所致。我们在做ROC曲线时发现，当IMPRES评分4.75分时,约登指数最大，为0.556，也就是说当患者插管前IMPRES评分≥4.75分时，患者通过有创机械通气的获益可能性很小(特异性到达0.956)，需谨慎考虑选择有创机械通气。ÖzlüT等的研究指出[5]IMPRES评分>8分时，93.3%的患者不能获益最终死亡。因此对于IMPRES评分>8分的患者，我们不建议气管插管机械通气。

IMPRES评分所包含的指标均不含有实验室检测指标，这样有利于ICU医师在患者转入ICU需要时就可做出较为准确的判断。但IMPRES评分亦有其不完善的地方，比如“需要ICU水平的监护”，那么到底什么情况符合该项评分标准，这些都需要完善、统一，需要建立客观的指标来判断。IMPRES评分中包含的指标和内科疾病有关，也不适合创伤患者，本研究中亦未将创伤患者纳入其中。Özlü T等的研究和本研究虽然均以ICU的转归作为判断有创机械通气患者是否获益的评价时限，但作者觉得以28天或90天作为判断时限更为合适，因为部分患者虽然成功撤机拔管转至普通病房但仍在短时间内死亡，这部分患者也应该属于不能获益的部分。目前关于这方面研究较少，这也是我们未来研究的一个方向。

总之，IMPRES评分对ICU有创机械通气患者是否受益有较好的预测价值，优于APACHEⅡ评分和OASIS评分。IMPRES评分≥5.1分时患者从有创机械通气获益的机会可能会减少，有待前瞻性大样本研究进一步证实。