某三甲医院全科医学在糖尿病慢病管理中的实践探讨

南华大学附属长沙中心医院（430100）王莉 周焕发 张辉容 邓红专

慢性病是影响当今人类最重要的疾病[1]。糖尿病是当前威胁全人类健康最重要的慢性病之一，治疗周期长，绝大多数需要终身维持治疗，多数患者在病程中的大部分时间采取居家治疗。居家治疗方便、经济，但缺乏专业人员的指导和监督，加上文化程度、年龄、经济等各种因素，部分患者不遵医嘱服药，或存在不良的生活习惯，或病情变化而继续使用原治疗方案，使治疗效果下降甚至病情恶化，出院后全程管理通过医务人员的干预改善患者药物使用情况、饮食及生活习惯，通过健康宣教，提高患者的知识储备，从而提高依从性，因此许多学者支持持续性健康教育用于维持2型糖尿病在院期间的治疗效果，对减少甚至防止并发症的发生有着重要价值[2-3]。2019年9月-2020年3月，本院全科医学科对80例糖尿病患者进行出院后全程管理，观察血糖、自我管理及生活质量，效果较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2019年9月-2020年3月随机选择符合入组标准的我科住院糖尿病患者80例，其中男性36例，女性44例，年龄38-80岁，平均年龄（59.35±8.72）岁；均已确诊2型糖尿病。文化程度：大学4例，高中23例，初中31例，小学21例，文盲1例；病程＞1年。入组标准：符合糖尿病诊断标准[2]；排除标准：严重的心脑血管系统疾病，严重的肝肾功能损害，严重的急性并发症（如酮症酸中毒和高渗性昏迷等），严重的精神疾病，肿瘤，不能正常交流，预期寿命＜2年。将80例随机分为观察组40例、对照组40例，两组患者在性别、年龄、文化程度上无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法 分为对照组：住院期间常规健康教育，出院时在饮食、运动等日常生活指导，用药、血糖监测等方面进行指导，出院后每月1次电话随访，健康教育。观察组：在对照组基础上，出院后血糖仪APP实时传输血糖数据，组织“糖友会”，微信群内相互交流。每日安排医护人员查看血糖仪APP血糖数据，对异常数据即时反馈提醒，鼓励并引导病人之间的沟通，及时解答病人疑问。每月一次座谈形式健康讲座，由同时具有内分泌硕士学历和全科医学资质医生3人、糖尿病教育高年资护士2人、营养师1人组成团队，进行全程管理。团队派专门护士负责登记信息，建立每个患者详细档案，包括随时更新年龄、身高、体重、腰围、臀围、饮食、运动、心理状况、家庭经济状况、是否再次入院就医及用药情况等。电话随访中需了解患者饮食、运动、服药、情绪并进行指导；对照组使用统一血糖仪，连接APP，可做到血糖等实验室检查结果实时上传至医生管理端，微信群内随时相互交流，在每月一次座谈期间采用问卷调查与交谈相结合的方法，问卷发放80份，回收80份，回收率100%。

1.3 观察指标及评价方法 收集和分析两组患者管理6个月后血糖控制情况及知识行为、生活质量量表数据。自我管理情况采用自行改良设计的知识行为调查问卷，糖尿病知识有5个维度，11项目，不知道或不能为0分，满分为11分，行为有4个维度，9项目，评分同前所述。生活质量的评价采用国际上常用的糖尿病患者生活质量特异性量表（DSQL），该表包含生理、心理、社会支持及疾病治疗4个维度，共有24个条目，每一个条目各计1-5分，总分得分越低即提示生活质量越好。

2 结果

2.1 对照组与观察组血糖控制情况 观察组2h PG、HbA1c控制情况及知识、行为评分优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 对照组与观察组血糖控制情况

2.2 对照组与观察组生活质量对比 观察组生活质量优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 对照组与观察组生活质量对比

3 讨论

国际上普遍认为影响糖尿病预后的除了疾病本身，还具有个人、社会和结构层面的因素，改善这些因素有助于糖尿病的成功治疗[4]。韩国国家健康保险局（National Health Insurance Service）自2014年以来，已由政府参与开展电话推广计划，用以改善高血压、糖尿病患者的用药依从性。借此对反复住院及依从性差的患者进行干预，干预组均显示出明显用药依从性的提高，对照组虽然只接受了传统的邮寄传单的印刷干预，但也显示出用药依从性较为显著的提高[5]，证明各种形式的管理均能起到作用。在我国慢病管理作为一种有效的全面改善此状况方法日益受到重视，提出了健康中国的大健康理念。慢病管理过程中，患者大多存在获取信息渠道不畅和理解利用信息从而促进自身健康的能力不足等问题[6]，本研究采用血糖仪APP实时传输血糖数据，组织“糖友会”，微信群内相互交流等方式，患者血糖控制及生活质量均有提高，证明建立网络信息互动管理系统，在系统当中实时更新患者的病情，让患者在网络上进行互相沟通是一种良好的改善方式[7]。新兴智能化管理方式提高了管理效率和患者参与度，效果优于传统方式。

随着人民生活水平的不断提高，慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势[8]，影响慢性病管理质量的因素主要包括医疗质量、科学的管理、管理方法的可行性、患者的依从性等多个方面[9]。我科作为新成立的三甲医院全科医学科，在糖尿病的慢病管理上仍大有可为，本实验较好地验证了慢病管理在糖尿病控制中的作用，且采用座谈会与新兴的APP监测、微信群座谈会等多样化的管理形式相结合，提高了患者的参与率，较传统的电话随访可取得更好的效果，但观察时间较短，对于并发症、终点事件的研究尚欠缺，此后续研究可进一步深入。