专科护理为主导的早产儿出院后延续护理实践

早产儿的皮肤鲜红薄嫩，呼吸快而浅，因各器官和系统发育未成熟，吸吮能力、体温调节功能、免疫能力和各种反射形成能力弱，觉醒程度低，多种相关并发症对早产儿的生长发育和正常生活有诸多不良影响[1]。当早产儿经过专业治疗，达到出院条件回家后，因早产儿较普通新生儿免疫力低，家属易产生焦虑的心理，担心护理不当影响了孩子的健康成长[1-2]。出院后延续性护理能使早产儿接受到连续性的、专业的、协调性的健康服务，能够促进照护者与医护人员之间保持有效沟通[3]，但普通门诊所提供的护理内容难以完全满足早产儿的实际需求。因此，在医疗条件及人力资源充足的情况下尝试开展特需门诊的专科护理，对进一步提升患儿护理效果可能有积极促进作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对我院2018年1月—2018年12月160例出院后的早产儿及其照护者进行回顾性研究。纳入标准：①产妇及其家属均签署知情同意书；②临床资料完整；③胎龄小于37周，出生体重<2 500 g[4]；④无严重血管、神经外伤。排除标准：①合并严重基础疾病或功能异常的早产儿；②照护者有困难或变更；③中途退出研究者。其中2018年1月—2018年5月80例早产儿为对照组，2018年6月—2018年12月80例早产儿为观察组。对照组男43例，女37例；分娩方式：顺产62例，剖宫产18例；身长(42.42±0.07)cm；胎龄(32.51±1.12)周。观察组男40例，女40例；分娩方式：顺产58例，剖宫产22例；身长(42.44±0.10)cm；胎龄(32.49±1.15)周。两组早产儿基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 通过普通规范门诊对出院后延续护理进行指导，按新生儿科一般护理要求和常规知识进行护理指导。①基础护理指导：包括皮肤护理(沐浴指导)、脐部护理、臀部护理、口腔护理等。②营造住院环境：注意维护病房的整洁及干净程度，保暖方面注意环境温度、湿度，体温保持在36.5～37.0 ℃，必要时监测宝宝体重，提倡“袋鼠式护理”方法[4-5]。婴儿房内光线日夜分明并且保持安静，这种适宜的睡眠环境可更好地帮助婴儿建立规律的睡眠节奏[6]。③出院指导：患儿出院前由护士评估患儿情况，给予家属就诊预约单，家属按预约时间回院复诊。后期延续性护理中督促家属带患儿来我院进行复查。④出院后护理：指导喂奶后注意早产儿体位，平时取仰卧位，喂养后予侧卧位，肩下置软垫，避免颈部弯曲[7]。在保证足量乳类喂养的前提下，根据婴儿生长发育水平及追赶生长情况于矫正4～6个月龄开始逐渐添加辅食。遵循由少到多、由稀到稠、由单一到多样化原则，转换方法参照《儿童喂养与营养指导技术规范》进行[7-8]。

1.2.2 观察组 我院于2018年6月设立新生儿专科护理特需门诊，除普通规范门诊的基础流程外，在医院已有门诊基础上强化专科护理内容。护理特需门诊主要事先评估患儿护理需求及家属护理质量来制定针对性的护理方案，同时对护理团队素质水平及业务能力提出了更高的要求[9]。具体如下。

1.2.2.1 医护人员要求 由新生儿专科护士、中级以上职称护士开诊。专科护士具有丰富的临床经验，且接受专门的培训，经验丰富，有良好的沟通能力，以便于能够提供专业的出院后护理指导。给予专科护士一定范围内的处方权。

1.2.2.2 建立针对性的早产儿档案和随访卡 要求家长带领孩子在出院后定期返院进行检查 就诊过的患儿进行统一微信管理，利用微信平台，对特殊、重点人群进行跟进，便于家属咨询及时指导家属护理及喂养。早产儿体重增长欠佳的对象督促家长每间隔1～2周返院进行复查[10]。就诊前询问病史，查看出院小结，了解住院时间、出院时体重及出院时喂养情况。询问家庭信息、喂养与奶量、体格生长和行为发育、睡眠、大小便、健康状况等日常生活护理情况。

1.2.2.3 体格检查 测量早产儿体重、身长、头围并将测量值描记在生长曲线图上。具体护理指导根据早产儿体重、身长和头围生长速度，结合早产儿的出生体重、胎龄及喂养情况等进行综合判断[11]，给予个体化指导，发现发育异常情况，应及时查找发生的原因，并根据原因有针对性地进行指导及干预，持续跟进患儿生长发育情况，实时制定更佳治疗方案。如果情况无明显改善或原因不清，及时转医疗门诊，并追踪早产儿诊治情况。

1.2.2.4 基础护理健康知识指导 早产儿出院后护理包括保暖指导、喂养咨询及指导，对新生儿突发性意外情况处理指导；适宜早产儿睡眠环境及普适性护理指导，如光线管理、声音管理、疼痛情绪管理、袋鼠式护理等。联合医疗定时举办早产儿中小型家长会和健康知识的宣传活动，重点宣讲早产儿的护理和常见疾病处理方法，强调早产儿后期的生长发育，一定要注重早期干预的营养、运动干预，增强家长意识，指导家长按相关护理指导对早产儿进行视听、语言表达、感知、反应等方面能力的综合性训练[8-9]。根据早产儿照护者年龄、受教育程度及是否为二胎等临床情况，适当调整指导内容的重点。对初产妇且较年轻的家长，对其喂养、呼吸及防感染等方面进行重点指导，避免因喂养不当导致新生儿出现发育迟缓等现象；对于年龄较大或二胎的家长重点告知其早产儿在生长发育期间易出现的问题及其对应的护理应对方法，使其能够更好地对早产儿进行照料。

1.2.2.5 营养素补充 出院后早产儿要注意补充多种维生素，铁、钙、磷等矿物质补充，指导乳母均衡膳食。铁剂补充2 mg/(kg·d)。维生素A、D和钙、磷补充：维生素D 800～1 000 U/d，3个月后改为400 U/d，直至2岁，酌情补充维生素A、钙和磷。补充至矫正12月龄。使用母乳强化剂、强化铁的配方奶及其他富含铁的食物时应根据情况减少铁剂的补充剂量。

1.2.2.6 乳类喂养 对于早产儿来说，更需要母乳喂养，母乳含有丰富的免疫因子，有助于提高早产儿的机体免疫能力。早产儿的胃容量小，宜少量多次喂养，每日喂养8～12次。早产儿的呼吸吸吮吞咽功能不协调，亲乳喂养时指导正确喂养方法尤其重要[15]，良好的喂养方法让婴儿吸到更多乳汁，减轻母亲的疲劳，减少婴儿吸吮时吸入过多的空气，正确的哺乳的姿势，以妈妈采取坐姿最好。如果妈妈非常疲劳，也可以采取半侧卧位，稍抬高床头，将卧侧的胳膊上举放于枕下，另一手臂扶住婴儿，婴儿的头和身体应呈直线，避免颈部扭曲，使婴儿面向乳房，身体应紧贴着妈妈，下颌贴住乳房，口张大，下唇外翻，保证婴儿的嘴与乳头的正确衔接。坐位时妈妈应将患儿的肩部放于手肘关节处，使用手掌托住婴儿的臀部，避免婴儿头部过多后仰及前倾。在哺乳过程中变化体位时动作要轻柔缓慢，减少婴儿溢乳。纯母乳中的某一些营养及热能不能满足早产儿的生长发育需求，需要在母乳中加入母乳强化剂强化母乳，提高母乳热能，强化蛋白质、矿物质及维生素[16]，使早产儿出院后即能获取母乳好处，又能满足其快速生长的营养需求。强化喂养期间密切监测生长速度及血生化指标，直至停用强化营养。部分住院时间长的早产儿母亲会存在母乳不足现象，母乳不足时指导其进食催乳汤水，乳房按摩催乳，增加吸吮频率，母亲需保持良好情绪及足够的睡眠，确定母乳不足时需补充早产儿出院后配方奶。日常家居护理中可使用安抚奶嘴，协助早产儿发展吸吮吞咽功能发育[10-12]。

1.2.2.7 预防感染护理指导 接触婴儿前和换尿布后洗手，便后及时更换尿布，并用温水擦洗臀部，局部涂以皮肤保护剂。减少亲友探望及接触婴儿，注意奶具的清洁与消毒，每次喂奶后均需清洁和消毒，房间每日开窗通风1次或2次。每次30 min左右。嘱咐保持皮肤清洁的重要性，根据具体情况最好每日沐浴1次，保持颈部、腋下、腹股沟、后颈部等皮肤褶皱处清洁干燥；保持口腔清洁，嘱咐口腔护理、臀部护理相关注意事项。保持脐部干爽清洁，每日沐浴后予75%乙醇消毒脐周，若发现脓性分泌物或脐轮红肿，及时就诊。

1.2.2.8 抚摸技能指导 教会家长给予婴儿抚触，抚触可增进母婴感情，提高婴儿的生长发育和智力发育，在早产儿吃奶后1～2 h清醒时进行抚触，有利于促进早产儿的生长发育和智力发育，增强消化能力，减少哭闹，增加睡眠时间[17]。抚触时使用专用婴儿按摩油，播放轻柔的音乐或与宝宝说话、唱歌，妈妈先用按摩油涂抹双手，待双手温暖后再轻轻按摩早产儿全身。抚触时需观察早产儿情况，若有哭闹、呕吐、肌张力增高或有疾病时应暂停抚触。

1.3 观察指标 ①新生儿出院时采集基本情况数据，出院后30 d观察并发症发生情况，包括早产儿呼吸道感染、贫血、感染性腹泻、喂养不耐受、腹壁疝气。②家属综合照顾能力：通过对疾病相关知识、日常及疾病相关照顾技能、自我压力与健康管理、应对策略4个维度进行综合评分，来综合评估新生儿家属照护水平[13-14]。③门诊满意度：由早产儿家属根据门诊服务流程、等待时间、门诊布局、排队秩序、医护人员态度等方面的综合感受，将满意度综合评定为非常满意、基本满意、不满意[15]。

2 结果

表1 两组早产儿出院后30 d并发症发生情况比较

表2 两组早产儿家属综合照顾能力评分比较 单位：分

表3 两组新生儿家属对护理工作满意度比较

3 讨论

新生儿早产对整个家庭生活是一个巨大的冲击，有研究表明，近半数的早产儿家属存在不同程度的焦虑和抑郁；多数家长在最初的1～2个月尤其需要支持和帮助，但实际上得到专业人员的帮助较少。目前国内很多三级甲等儿童专科医院均开设了专科护理门诊，开展早产儿专科护理门诊可为早产患儿出院后提供延续性护理渠道，方便家属、提升护士专业能力，减轻医生负担，为科室、医院带来良好的社会效益[16]。

本研究结果显示，观察组早产儿并发症发生率低于对照组。常见疾病多为营养相关性并发症，而早产儿由于生长发育不良往往导致体格、器官功能的发育不全，进而导致早产儿对外界环境适应能力、免疫功能均较足月产儿差[17]。因此，护理特需门诊中对营养供给的重点强调是为了进一步促进早产儿体格发育、纠正营养相关问题。临床疾病发生率的降低表明了应用护理特需门诊能改进护理质量、保障护理安全。分析原因，观察组中护理特需门诊针对乳类喂养、维生素补充、预防感染等多方面护理的详细指导不仅加强了早产儿各系统的发育营养支持，而且加强了早产儿的免疫力，对早产儿的身体健康影响极大，说明护理特需门诊注重传授正确的护理方法，对提升家属照护能力、促进早产儿的生长发育有着积极影响[18-19]。

护理特需门诊在患儿治疗过程中对照护者赋予部分权利，鼓励他们与医护人员共同参与病人的健康管理；通过调动照护者的积极性，让患儿获得全程、全方位的护理。本研究结果显示，两组早产儿照护者出院后30 d综合照顾能力得分较出院时均有提高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义。表明护理特需门诊能明显提高照护者的喂养信心及自我效能水平，而随着对疾病知识的掌握程度进一步加深，照护者能更好地处理早产儿日常护理或喂养过程。护理特需门诊能明显提高照护者的健康管理能力、熟练掌握照顾技能并有自主的应对策略[20-21]。据现实情况，疾病首发患儿照护者缺乏对早产儿疾病知识的认知以及照顾技巧的掌握，对病情的不了解容易滋生不安、烦躁等不良情绪，出现消极的应对方式、较为紧张的人际关系以及较重的心理负担。研究过程中，通过实施护理特需门诊，促使照护者得知患儿病情，在医护人员的引导下，共同商定具体可行的照顾方案，培养家属的照顾技能，获取知识和技能培育健康管理意识，从而为患儿提供准确而高效的护理。在实际应用中照护者对多元化护理服务需求大，但育儿是很私人的事情，只能建议，要尊重家长的习惯和主张[22]。

目前我国多数门诊就诊形式均为传统的门诊，病人就医过程是一个看似简单实则烦琐的过程。正因为涉及多个科室协同合作，造成部分病人就诊到确诊的过程需要反复排队等候，进而造成病人就诊时“三长一短”“看病难”的局面。为改变这种就诊的不良局面，越来越多的医院开始尝试改进门诊病人的就医流程，减少就诊环节。对专科护理特需门诊的特殊要求和特殊举措，对专科医护人员和就诊环节提出更高的要求[23]。设置的医护人员专业知识要求严格，注重对护士的培养，使其有较强的灵变性以及丰富的知识储备，可减轻医生的负担。进一步分析满意度调查问卷的数据可见，对照组仍有一定的照护者对门诊情况不满意，说明门诊服务仍有待提高，观察组无一例不满意，实施效果优异，充分体现护理特需门诊的优越性。

综上所述，护理特需门诊较普通规范门诊有促进早产儿发育、减少疾病发生率的重要临床疗效，同时对照护者的护理能力有进一步提升的作用。设立护理特需门诊加大了咨询者对门诊服务满意程度。服务的本研究设立的护理特需门诊是以专科护理门诊为主导的多形式延续护理和健康教育实践，专科护理门诊是专科发展的趋势，也是对家属全方位服务需求的结果。在日后的临床上应建立起更加完善的延续性护理体系与护理制度，使延续性护理工作能够制度化与规范化得以加强。给予专科护士一定范围内的处方权，便于门诊的开展，同时完善技术规范、技术服务收费标准及相应的法律法规和管理制。