医疗保险异地就医直接结算的工作成果研究

文/郑琳

异地就医工作事关民生之本，而异地联网结算则是群众呼声最高、期盼已久的事情。异地就医联网直接结算这项重大民生工程抓住了当前医疗保障领域中群众关心的关键性问题，是医疗保障就医环节改革的紧迫任务，异地就医直接结算使群众异地养老更安心、更踏实。异地就医联网直接结算工作不是一蹴而就的，同样经历了从被动变革到主动变革，从自下而上到自上而下，从试点先行与逐渐推进到陆续出台政策并全面推进[1]。

一、实现异地就医直接结算的历程

笔者所在的沈阳市以保障和改善民生为出发点，以提高医保服务的惠民性和便捷性为总目标，着力解决长期居外人员就医不能即时结算，报销手续烦琐、经济负担较大、参保地居住地往返等诸多问题，并进行了一系列有计划、有步骤的实践探索[2]。

一是建立了与海南省的异地就医直接结算。沈阳大批候鸟人群海南过冬有异地联网就医结算需求，2011年12月，沈阳尝试建立了与海南省的异地就医直接结算。沈阳与海南省社会保险事业局签订了《沈阳市与海南省医疗保险异地就医联网结算经办合作协议》，共同开发、搭建了“异地就医联网结算平台”，通过网络平台建立了信息通道，实现了“异地安置在海南省参保人员的异地就医即时结算”。这种方式需要参保人员在海南领取当地的就医卡，并且平台只是实现了就医数据的打包传输，沈阳收到海南的就医数据后还是需要手工录入到沈阳市医保系统中进行结算，将结算结果再传回海南，参保人员无需跑腿，但实质上还是手工报销，并不是真正的联网结算。

二是开展省内异地就医结算代办业务。2013年7月，我局本着“注重实效、多措并举、服务为本”的原则，采取委托办理、购买服务的方式，与人保健康辽宁分公司合作，正式签订《沈阳市省内异地就医结算代办业务合作协议》，在省内十三个城市设立代办点，全面铺开异地就医结算代办业务。该模式避免了骗保行为，保证了医保基金的安全，但是仍然未实现持卡就医联网结算。

三是实现省内联网结算。2015年，辽宁省人力资源和社会保障厅会同省财政、卫生部门下发了《关于开展城镇职工基本医疗保险省内异地居住人员就医结算试点工作的通知》，并将沈阳市列为试点城市之一。按照省里统一部署，沈阳医保按照“重点突破，以点及面，分步推进”的原则，先后完成省内13个市的联调联试。2017年3月，异地住院联网结算业务实现省内全覆盖。

四是实现全国联网结算。国家异地就医直接结算相关政策下发后，沈阳申请加入试点城市，紧锣密鼓地研究讨论，提需求开发软件，2017年2月28日一次性通过人社部信息中心测试，正式连通部中心网络平台。2017年3月22日，沈阳市首例海南联网结算患者完成结算出院，标志着沈阳市跨省异地联网结算正式上线。2017年5月17日，沈阳市顺利通过人社部社保中心联合验收组实地验收。2017年9月实现全国联网开通。

二、沈阳市异地就医直接结算的成果

截至目前，沈阳市异地就医直接结算“七开通”的工作目标已全部实现。一是异地联网结算全国各地开通；二是职工和城乡居民两个险种全开通；三是住院资格的定点医院全开通；四是九类基金结算通道全开通；五是各种联网备案类型网上全开通；六是门诊住院直接结算全开通；七是异地新冠患者沈阳就医无卡结算已开通。

（一）备案情况

1.接收情况

截至2020年末，异地在沈阳备案有效人数为22万余人，其中省内10.95万人，跨省11.4万人，相较于去年约增长22%。沈阳市主要接收的是来自内蒙古、黑龙江、吉林三省人员。

2.备出情况

截至2020年末，沈阳市参保人员备出有效人数为3.65万人，其中异地安置和异地长期居住3.07万人，其他类型0.58万人。沈阳市异地就医备案地区主要在北京、上海、东南沿海发达地区。

图1 2020年沈阳市直接结算与异地来沈直接结算对比/元

（二）就医情况

1.接收人员就医情况

2020年，异地参保在沈就医直接结算4.6万人次（其中省内2.54万人次，跨省2.06万人次），总费用8.91亿元，经办机构支付5.02亿元，统筹基金支付4.34亿元。

2.备出人员就医情况

2020年全年，沈阳市参保人员异地住院直接结算1.52万笔，发生在2329家异地定点，医疗总费用3.72亿元，经办机构支付2.58亿元，其中统筹基金支付1.87亿元，相较2019年结算量增长了20.97%。

异地来沈就医人次为沈阳市备出人员异地就医直接结算的3倍，总费用是沈阳市备出人员2.4倍，轧差计算，异地参保人员在沈资金净流入5.2亿元。

3.与手工报销对比分析

以往年度手工结算平均增幅为10%，2020年相较2019年手工结算量与去年基本持平，异地联网结算减轻手工报销的效果已显现。从跨省住院人次数分析，跨省联网结算人次占跨省住院人次比逐年提升，2020年职工86.35%、居民58.40%的省外住院是通过联网结算的（见表1）。

表1 2020年跨省异地就医联网结算情况表

（三）各级部门直接结算工作验收成果

近年来，沈阳市基本医疗保险异地就医直接结算高效的工作进程、先进的管理模式得到各级部门的认可，多次承接各级部门的实地验收调研。2018年4月初，作为两个副省级城市之一，沈阳市受邀参加人社部在乌镇组织召开的全国一季度跨省异地就医直接结算工作省级统筹区调度会，介绍沈阳市异地就医直接结算工作。5月16日，人社部再次向沈阳市发函，邀请沈阳市为在云南昆明举办的跨省异地就医直接结算（第八期）培训班学员授课，在全国范围推广沈阳市异地就医直接结算经验。2019年9月下旬，国务院异地就医直接结算工作督查组对沈阳市异地就医直接结算工作进行了为期十天的专题督查，对沈阳市异地就医直接结算工作给予高度评价。

三、多措并举支持联网结算工作顺利开展

为了适应联网结算工作新的发展要求，沈阳医保逐步完善联网结算政策及相应经办服务方式，联网结算工作必须政策先行支持简化经办手续，支持网办。

（一）完善政策

一是重新拟订异地就医管理办法。2019年末，沈阳市印发《沈阳市参保人员异地就医管理办法》，该《办法》着力倡导异地就医直接结算服务，扩大了异地就医直接结算人员的范围。

《办法》将异地实习和假期回原籍地的学生纳入联网结算范围，实现自助备案异地联网结算。沈阳市是全国首批实现大学生异地持卡就医直接结算的城市，《办法》还特别规定大学生异地实习期间和寒暑假、节假日期间异地持卡就医直接结算待遇与在沈阳市就医的待遇相同，让每年来自全国各地在沈就读的百万大学生感到沈阳医保的暖心呵护及方便快捷的服务。

表2 异地就医人员类型及重要意见

《办法》新增临时外出人员进入联网结算范围，满足了临时外出、各地旅游时流动人群的持卡就医需求，这项政策在全国也是先例。

《办法》将长期外出务工或创业就业的灵活就业人员和城乡居民纳入联网结算范围，提供了网上备案服务，实现异地务工人员远程备案持卡就医。

《办法》明确了异地就医人员类别同时将线上办理途径写入政策文件，特别是明确了参保单位经办人员足不出单位就可为职工申报常驻异地工作备案，为打造沈城良好的营商环境贡献沈阳医保的一份力量。

二是统一省内外异地联网结算模式。2020年6月，省医保中心下发《关于开通省内居民医保异地长居直接结算的通知》，标志着沈阳市城乡居民参保人员省内就医直接结算服务开通。2020年9月，省安置平台与转诊平台完成整合，沈阳市参保人员省内临时外出和转外就医实现直接结算。至此，沈阳市参保人员不区分险种、不限省内外，六大异地审批类型住院费用全部可实现异地就医直接结算，清算模式调整后也趋于一致。

三是无需审批全省范围内可直接刷医保卡了。省医保中心下发《关于切实做好2020年全省医疗保险异地就医医疗费用工作的通知》（辽医保发〔2020〕6号），沈阳市逐步丰富省内异地联网各项功能，实现省内高值药品门诊联网结算、省内个人账户通刷服务，省内异地医保在门诊、药店服务端有了重大突破，切实破解了异地参保人员最为关注的异地购药难题。省内个人账户通刷服务，于2020年8月1日正式启用，5个月中沈阳市参保人员省内异地使用13.40万人次，总费用1550.27万元，个人账户基金支付1536.23万元；异地参保人员在沈使用27.77万人次，总费用4941.01万元，个人账户基金支出4455.60万元。

四是门诊、药店可以跨省直接刷医保卡了。2021年2月，沈阳市已经完成相关程序的开发，外省的医保卡可在沈城的门诊、药店直接刷卡，同时沈城参保的异地长期居住的人员也可以在居住地刷医保卡直接结算个人账户资金了。

表3 异地就医直接结算备案对比情况/人次

（二）完善服务

一是多渠道保障沈阳市参保人员异地就医备案。以人为本，让参保者更享便利的备案方式，沈阳市开发了多种服务模式：沈阳医保官网、沈阳智慧医保APP、国家异地就医备案微信小程序、以及针对老年参保人员的窗口服务，在省内乃至国内都是领先的。异地实习和假期回原籍地的学生、异地转诊人员、临时外出人员实现100%网上备案。

二是参与国家异地就医自助备案试点，推行无要件备案。无要件备案政策实施后，参保群众可以根据自身的情况和需求线上选择备案方式，提高备案效率，极大地提高了百姓办理异地就医的便捷性。

三是异地新冠患者沈阳就医实现无卡结算。2020年新型冠状病毒肆虐全国，为确保患者及时得到救治，减轻定点医疗机构垫付资金的压力，经办机构除了向定点医疗机构拨付疫情期间过渡周转金外，积极开发了院端无卡结算程序，使异地的新冠患者治疗后能够及时结算费用，享受医保待遇。同时提供本地参保人员“不见面”办理异地就医备案方式，这一便民举措使新冠患者深受感动，他们感受到了政府的关怀和支持。“不见面”办理方式，零接触结算，也提升了沈阳医保疫情防控方面的能力，也为应对今后各种疫情危机做好充足的准备。

四是异地就医相关配套服务不断升级。让参保群众“少见面、不见面”的服务有：账户提取“零往返”、安置取消“电话办”、自助领卡“三分钟”、个人权益“自打印”、医疗费用“掌上阅”、社保功能“刷脸开”、服务平台“全天候”等。倾听百姓诉求，解决百姓问题，沈阳市医保便民服务自助语音服务电话024-96856实现了24小时无间断服务。

五是宣传模式异彩纷呈，让更多异地群众知晓此项便捷政策。

1.开展专题宣传活动

沈阳医保结合2019年国家医保局跨省异地就医直接结算“五进宣传”总体安排，打造立体宣传模式，采取“温暖归乡路”等五项举措，春节前在全市范围内组织开展跨省异地就医直接结算集中宣传活动，全面扩大宣传覆盖面，全力提升政策知晓率。累计开展宣传活动40余场，派出宣传工作人员200余人次，发放宣传单2万张，现场受理咨询解释200余例，实际解决群众困难80余件。通过政策实施，继续开展大规模宣传。

2.开展专项发函宣传

2019年以来，利用异地结算费用协查契机，市医保局分四期向全国220余个城市发送协查函，沟通协调医保经办机构，将沈阳市开通医保全国异地就医联网直接结算以及沈阳的便捷网上、掌上、线上备案方式函告全国各地医疗机构，尽可能扩大沈阳市参保人员异地使用率。

3.利用定点医疗机构宣传

沈阳医保将直接结算宣传工作纳入日常检查项目，定点医药机构通过悬挂、张贴宣传图、摆放宣传折页等方式，积极营造宣传氛围，确保了异地来沈人员在就医过程直接了解此项惠民政策。

四、异地联网结算的面临堵点问题

（一）网络建设不均衡

全国异地就医直接结算主要构架于医保网络，各地系统架构不同，承接信息容量不平衡，全国各参保地系统建设和各类数据限制差异化存在，且信息传输环节（参保市-参保省-国家平台-就医省-就医市-定点医院）较多，对于网络传输设备、信息存储设备要求较高，设置在各地方的服务器必须能够满足日益增长的异地就医需求，在就医数据源源不断增加的情况下，很多地区现有设备勉强维持运行。建议加大网络维护投入，以优质的信息系统和强大的网络服务支撑双向异地就医服务。

（二）联网医院建设滞后

部分地区直接结算网络建设过慢，存在异地居住人员无联网医院可用问题。建议从国家层面，再加快推进联网医院建设，切实解决参保人员直接结算的问题，特别是在偏远郊县无法直接结算往返报销困难。

（三）目录不统一影响待遇

造成直接结算人员返回参保地报销其他部分费用，如谈判药管理大部地区在门诊或药店，不包含在异地住院费用中，患者需回参保地报销。建议统一全国药品目录、诊疗目录、服务设施目录，建立异地就医结算目录，切实解决二次跑腿报销问题，缩小本地待遇差距。

（四）起付差异影响待遇

目前，跨省异地就医直接结算执行参保地起付标准，由于定点医疗机构对异地医保特殊病种无法判定，参保地制定的免起付标准在异地也无法实现，且各地免起付标准政策不一致，造成参保地免起付待遇无法执行，形成本地、异地免起付待遇差别。建议跨省异地就医直接结算起付标准执行就医地起付标准。

（五）相关政策不完善

与普通门诊直通住院的基金通道式管理的统筹地区不同，很多统筹地区由于基金有限，在力保住院待遇的情况下，门诊报销待遇一般只限急危重症、门诊特慢病、门诊特药、门诊统筹这几个类别，这些地区根据患者自身发展的需要在门诊进行分类管理，联网结算需要到医院进行判断和分类管理，比如判断是否实施急危重症抢救，是否正确使用门诊特药，是否按照门诊特慢性病种就医并为患者开具与之相关的药品和相关的检查，如何让患者享受门诊统筹等待遇，这些内容目前没有明确的规定，非通道式管理的统筹地区对门诊就医统筹支出实行异地联网结算这项内容比较困惑。

（六）综合服务体系不完善

异地就医联网结算涉及的环节很多，报错处理、结费清算等环节的服务力量薄弱，问题解决时间长，对参保人员不满情绪影响联网结算的成效。就目前运行情况来看，为确保各项服务保障平稳、有序地进行，针对多个环节网络，各地政策的多样性、特殊性等实际困难，建议在报错处理、结费清算保障等环节增加服务力量和保障力量，提高协同处理效率，或建立异地就医专门机构，全力保障异地就医直接结算服务。