早期浸润性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的影响因素分析

刘信礼，王雯，牛学才，陈晶

1 济南市第四人民医院放射科，济南 250031；2 济南市第四人民医院手术室；3 济南市第四人民医院放疗科；4 济南市第四人民医院健康管理中心

早期浸润性乳腺癌的发生、发展过程中常伴有腋窝淋巴结转移，若未进行及时有效的诊断及治疗可致患者病情进一步发展，威胁患者生命安全［1-2］。研究［3］发现，早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移与治疗方案及手术方式等密切相关，多数患者经手术治疗后远期生存率降低，因此术前无创性评估早期浸润性乳腺癌尤为关键。近年来，磁共振成像（MRI）检查技术因其功能显像、无辐射、无创等优点，已成为乳腺癌诊断与分期应用较广的一种检查方法［4］。但目前关于早期浸润性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移影响因素的研究不多。本研究回顾性分析350例我院收治的早期浸润性乳腺癌患者的临床病理资料及MRI 特征资料，旨在探讨早期浸润性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集350例2017年8月—2020年8月我院收治的早期浸润性乳腺癌患者的临床病理资料及MRI 特征资料，患者均符合第3 版《妇产科学》［5］中关于乳腺癌的相关诊断标准，且均经临床病理检查证实为早期浸润性乳腺癌。纳入标准：腋窝淋巴结临床触诊呈阴性；均行腋窝淋巴结或前哨淋巴结活检术；对MRI 检查无相关禁忌证，且检查依从性较好；临床资料及随访资料齐全。排除标准：肿瘤已发生远处转移；肿瘤分期［6］为T3、T4期；MRI检查前接受过新辅助化疗，或做过穿刺活检；既往伴有乳腺癌病史；伴有上腋窝手术史、腹部或胸腔手术史；硅胶假体植入；妊娠期及哺乳期妇女；合并其他严重恶性肿瘤、自身免疫性疾病、凝血功能异常、血液系统疾病及心、肝、肾等重要器官严重损害等。根据临床病理检查结果［7］将早期浸润性乳腺癌患者分为腋窝淋巴结转移组（120例）和腋窝淋巴结未转移组（230例）。本研究试验设计经我院医学伦理委员会审核并批准。患者均签署知情同意书。

1.2 资料收集分析及相关指标表达判定 根据本院电子病历系统收集两组临床病理资料，包括年龄、病理分级及类型、有无脉管侵犯、肿瘤分期与人表皮生长因子受体2（HER-2）、孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）、增殖细胞核抗原Ki-67阳性表达情况。其中HER-2阳性判定标准：免疫组化评分为0或1分则判定为阴性，评分为2 分代表不确定；评分为3 分则判定为阳性；PR、ER阳性判定标准：PR、ER在免疫组化中≥1%的肿瘤细胞核染色阳性则判定为激素受体阳性，<1%则判定为激素受体阴性；Ki67阳性细胞百分比≥14%提示高表达，而<14%则提示低表达［8］。

1.3 MRI 检测 患者于腋窝淋巴结手术前1 周内行MRI检查，检查仪器采用GE 1. 5T MRI系统（美国GE公司），乳腺专用表面线圈。成像参数：有脂肪抑制的横轴位T2WI（层间隔0. 50 mm，层厚5. 00 mm，TR 4 500 ms，TE 85 ms，矩阵384×224）；无脂肪抑制的 横轴位FSE T1WI（ 层间隔0. 50 mm，层厚5. 00 mm，TR 700 ms，TE 10 ms，矩阵384×224）；增强扫描采用双乳矢/横状位同时扫描的3D快速梯度回波序列（翻转角15，层厚3. 00 mm，TR 5. 50 ms，TE 2. 60 ms，矩阵288×192）。予以高压注射器经前臂静脉注射对比剂二乙烯三胺五乙酸钆，体质量0. 10 mmol/kg，流速为3. 00 mL/s，冲洗导管予以等量生理盐水；对比剂注射前扫描1次，无间隔采集9个时相，持续约59 s。根据MRI 检查结果收集两组MRI特征资料，主要包括肿瘤直径、肿瘤位置［内上、内下、外上、外下及其他区域（中央区、重叠区）］、背景实质强化（极少+轻度、中度+重度）、腺体组织类型（不均匀致密型、极度致密型、散在纤维腺体型、脂肪型）、有无T2瘤内高信号、有无瘤周水肿、有无多灶性、肿块或非肿块、肿块形态（不规则型、卵圆型、圆形）、肿块强化方式（不均匀、边缘强化、均匀）、肿块边界（不规则、毛刺、清楚）等。其中T2WI 上观察到肿瘤内信号高于周围正常实质腺组织或血管或水判断瘤内高信号；瘤周水肿定义为在T2WI上观察到肿瘤周围高信号。

1.4 统计学方法 采用SPSS21. 0 统计软件。计数资料比较采用χ2检验。采用多元Logistic 回归分析法分析早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的危险因素。P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床病理参数比较 腋窝淋巴结转移组病理分级为2 级、伴有脉管侵犯、肿瘤分期为T2期的患者占比分别为76. 67%、33. 33%、58. 33%，均高于腋窝淋巴结未转移组的65. 22%、10. 43%、47. 83%（P均<0. 05）；而两组年龄、病理类型及HER-2、PR、ER、Ki67 表达情况比较差异无统计学意义（P均>0. 05）。见表1。

表1 两组临床病理参数比较［例（%）］

2.2 两组MRI 特征资料比较 腋窝淋巴结转移组肿瘤直径长于腋窝淋巴结未转移组（P<0. 05）。腋窝淋巴结转移组肿瘤位置在外上、其他区域（中央区、重叠区）及伴有瘤周水肿患者占比分别为43. 33%、20. 00%、35. 00%，均高于腋窝淋巴结未转移组的35. 65%、10. 87%、6. 52%（P均<0. 05）；而两组背景实质强化、腺体组织类型、T2瘤内高信号、多灶性、肿块或非肿块、肿块形态、肿块强化方式、肿块边界等比较差异无统计学意义（P均>0. 05）。见表2。

表2 两组MRI特征资料比较［例（%）］

2.3 早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的危险因素 多元Logistic回归分析结果显示，病理分级为2 级、伴有脉管侵犯、肿瘤分期为T2期、肿瘤直径长、肿瘤位置在外上、肿瘤位置在中央区、肿瘤位置在重叠区及伴有瘤周水肿是早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的独立危险因素（OR分别为12. 884、4. 384、3. 789、1. 865、2. 713、3. 040，P均<0. 05）。见表3。

表3 早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的危险因素

3 讨论

近年来，据流行病学调查结果显示，早期浸润性乳腺癌的发病率呈显著升高趋势，且早期浸润性乳腺癌腋窝淋巴结转移的发生率也呈明显上升趋势，进而导致患者的病死率亦呈递增趋势［9-10］。因此，对早期浸润性乳腺癌进行及时有效的诊断及治疗，预防早期浸润性乳腺癌发生腋窝淋巴结转移，并减少其发病率、病死率至关重要。

本研究发现，腋窝淋巴结转移组病理分级为2级、伴有脉管侵犯、肿瘤分期为T2期、肿瘤位置在外上、肿瘤位置在其他区域（中央区、重叠区）及伴有瘤周水肿的患者占比均高于腋窝淋巴结未转移组，且腋窝淋巴结转移组肿瘤直径长于腋窝淋巴结未转移组，提示早期浸润性乳腺癌发生腋窝淋巴结转移与患者肿瘤直径、肿瘤位置、病理分级、肿瘤分期、是否伴脉管侵犯及瘤周水肿等相关，与既往研究［11-12］结果相符。进一步分析早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的危险因素，结果发现病理分级为2级、伴有脉管侵犯、肿瘤分期为T2期、肿瘤直径长、肿瘤位置在外上、肿瘤位置在中央区、肿瘤位置在重叠区及伴有瘤周水肿是早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的独立危险因素。原因可能为病理分级2 级的早期浸润性乳腺癌患者恶性程度越高，病情易进展，从而易增加患者发生腋窝淋巴结转移的风险［13］。伴有脉管侵犯的早期浸润性乳腺癌患者，可明显加快癌细胞转移速度，进而导致腋窝淋巴结转移的发生。陈洁文等［14］研究发现，脉管侵犯与腋窝淋巴结转移有关，本研究结果与之相符，进一步说明伴有脉管侵犯的早期浸润性乳腺癌患者更易发生腋窝淋巴结转移。肿瘤分期为T2期的早期浸润性乳腺癌患者其癌细胞分化程度越高，病情越严重，进而易增加患者发生腋窝淋巴结转移的风险［15］。肿瘤直径长及肿瘤位置在外上、中央区、重叠区的早期浸润性乳腺癌患者其恶性程度越高，导致肿瘤血管生成越多，进一步促使肿瘤细胞生长加快，从而发生腋窝淋巴结转移［16］。既往研究［17-18］发现，淋巴管运输能力破坏，可导致淋巴水肿的发生，MRI检查则表现出瘤周水肿特征，提示淋巴结转移。本研究结果发现，伴有瘤周水肿的早期浸润性乳腺癌患者更易发生腋窝淋巴结转移，进一步证实此观点。因此，临床应当重视病理分级为2 级、伴有脉管侵犯、肿瘤分期为T2期、肿瘤直径长、肿瘤位置在外上、肿瘤位置在中央区、肿瘤位置在重叠区及伴有瘤周水肿的早期浸润性乳腺癌患者，并据此给予早期浸润性乳腺癌患者及时有效的诊断及治疗。

综上所述，早期浸润性乳腺癌患者发生腋窝淋巴结转移的影响因素有患者病理分级、脉管侵犯、肿瘤分期、肿瘤直径、肿瘤位置、瘤周水肿。