外半规管后臂管石症中反转相眼震的临床观察

张景华 李长青

北京老年医院（北京100095）

良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是耳鼻喉科眩晕的常见原因，是因椭圆囊斑上的耳石颗粒脱落进入半规管所致，目前报道的年患病率约1.6%，终生患病率约2.4%。其中后半规管BPPV最为常见，约占70%～90%，外半规管BPPV约占10%～30%。外半规管后臂管石症的诊断依据是双侧滚转试验诱发出水平向地性眼震，持续时间<1 min。但滚转试验中能出现的眼震具有多样性，临床中外半规管管石症的首次治愈率也较后半规管低，反转相眼震在外半规管后臂管石症的发生率明显多于后半规管管石症，滚转试验中出现的水平眼震还需同“轻嵴帽”、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经元炎等外周性疾病和中枢性疾病引起的水平相眼震相鉴别，故分析外半规管后臂管石症中出现的反转相眼震的特点，有助于临床中指导疾病诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年8月到2020年8月就诊于北京老年医院，诊断为外半规管后臂型管石症68例。病例纳入标准，按2017版BPPV诊断标准[1]：①翻身时所诱发的、突然出现的短暂性眩晕为主要临床表现；②在滚转试验和Dix-Hallpike试验中仅出现水平向地性眼震，持续时间<1 min。排除标准：①既往患有突发性耳聋、前庭神经炎和梅尼埃病；②中枢性眩晕、眼性眩晕等；③多半规管BPPV；④过去48 h内服用中枢兴奋性或镇静性药物的患者；⑤严重的肝、肾、心脏、神经系统疾病以及其他全身疾病。

1.2 分组标准

纳入的68例外半规管后臂型管石症患者，根据是否出现反转相眼震分为有反转相眼震组（48例），及无反转相眼震组（20例）。

1.3 研究方法

应用丹麦尔听美的的晕派思视频眼震电图检查，完成视眼动检查及位置试验，位置试验包括Dix-Hallpike试验及滚转试验，所有患者测试时始终保持带眼罩，均先行Dix-Hallpike试验，再行滚转试验，滚转试验至少重复两次，记录患侧眼震强度的参数，眼震强度为记录到的最大慢向角速度，持续时间为眼震开始出现时间到停止时间，反转相眼震最长记录时间为5min。出现诱发眼震时，保持头位至眼震消失，再继续观察15s，若出现反转相眼震，观察至眼震消失。

1.4 观察指标及统计分析

我们只分析滚转试验中向左右转头诱发的水平向眼震及反转相眼震的潜伏期、持续时间和强度，对Dix-Hallpike试验中诱发的水平向眼震不进行分析。

应用SPSSl7.0软件进行统计分析，各计量指标均符合正态分布，结果以表示。行组内和组间的眼震参数比较，分别采用配对t检验和独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

68例外半规管后臂型管石症中男43例，女25例，年龄46～81岁，平均年龄（66.38±7.68）岁，两组患者年龄、性别差异无统计学意义。所有患者在滚转试验中均出现双侧向地性眼震，第一相眼震时间<1 min。

2.1 滚转试验中有反转相眼震患者第一相和反转相眼震特点比较

68例外半规管后臂型管石症患者中，48例出现反转相眼震，其中出现双侧反转相眼震17例，单侧反转相眼震31例，所有单侧反转相眼震均出现在患侧。反转相眼震出现在第一相眼震消失后1-9s。患侧第一相眼震和反转相眼震的潜伏期、持续时间和强度参数行配对样本t检验比较，差异均有统计学意义（t=-9.814、-10.851、13.485，P<0.05），见表1。典型的反转相眼震也有渐强渐弱的过程，但达峰速度较第一相眼震减慢，减弱时间也明显延长，见图1。

图1 A为右侧外半规管后臂管石症水平眼震完整点图；B为A图反转相眼震放大图；C显示第一相眼震转变为反转相眼震Fig.1 A is a complete point view of the horizontal nystagmus of horizontal semicircular postal-canalithasis；B is a magnified view of the reverse phase nystagmus of image A；C shows that the first phase nystagmus changed to the reverse phase nystagmus

表1 48例患侧第一相眼震和反转相眼震参数比较Table 1 Comparison of the parameters of the first phase nystagmus and the reverse phase nystagmus in 48 cases

2.2 滚转试验中有无反转相眼震患者眼震特点比较

68例外半规管后臂型管石症患者中，20例在滚转试验时患侧仅出现第一相眼震，观察15s后无反转相眼震出现。与48例出现反转相眼震的患者患侧眼震参数行独立样本t检验比较，潜伏期和持续时间的差异无统计学意义（t=0.623、1.692，P>0.05），强度差异有统计学意义（t=6.113，P<0.05），见表2。

表2 有无反转相眼震外半规管后臂型管石症患者第一相眼震参数比较Table 2 Comparison of first-phase nystagmus parameters in patients with or without reversal-phase nystagmus

3 讨论

临床中对外半规管管石症的责任半规管判断较后半规管困难，首次滚转试验的正确判断率也不高[2]。反转相眼震在外半规管后臂管石症是个有趣也很重要的现象，反转相眼震又称第二相眼震，是位置试验时同一头位不变的情况下，在诱发眼震之后出现的与其方向相反的眼震。目前临床上关于反转相眼震的研究资料较少，国内外的报道中只在管石症中发现了反转相眼震的现象，嵴帽结石症中未见反转相眼震的报道，因此反转相眼震的出现也证明了耳石在半规管中是自由活动的，可作为管石症的重要特征。

本研究回顾了68例外半规管后臂管石症患者，48例观察到了反转相眼震，占外半规管后臂管石症患者的71%，其中出现双侧反转相眼震17例，单侧反转相眼震31例，单向反转相眼震均出现在患侧，这与以往的研究报道一致[3-5]。第一相眼震强度越大，出现反转相眼震的机率越大，强度也越大，对于诱发的强烈眩晕，有的患者会不敢睁眼，待鼓励患者睁眼后我们看到的已经是反转相眼震，强度较大的反转相眼震我们能观察到渐强渐弱的过程，而且持续时间有的能达到5min以上，与水平半规管嵴帽结石症眼震特点有很多相似之处，这时一定要注意与嵴帽结石症相鉴别。在观察到的外半规管管石症患者中反转相眼震的强度均明显小于第一相眼震，本人在收集病例过程中遇到1例80岁女性患者，由急诊排除脑卒中后就诊我科，滚转试验时反转相眼震明显强于第一相眼震，温度试验双侧最大慢相角速度均小于6°/s，一周后复查，眼震无明显减轻，后神经内科医生考虑为后循环缺血，目前随访该患者，此后未再有眩晕发作，2周前因口角歪斜急诊入院，发现右侧小脑、双侧基底节区脑梗死。对于滚转试验时出现非半规管特征性眼震时，即使急诊排除脑卒中，对于高龄患者也需警惕中枢性眩晕。31例单侧的反转相眼震都出现在患侧，这也能协助我们对责任半规管的判定。因中枢速度储存机制，动物实验中记录到的眼震时间远长于半规管壶腹嵴嵴帽毛细胞恢复至正中位的时间，曾有学者提出可考虑不必等眼震完全消失，即可进行下一头位检查，但在外半规管后臂管石症中反转相眼震很常见，建议在滚转试验时延长观察时间，有利于我们对责任半规管的准确判定，减少患者痛苦，提高后期手法复位疗效。

根据Ewald定律，外半规管后臂管石症第一相眼震的产生是因患者转头时游离耳石在重力作用下快速运动，导致内淋巴向外半规管的壶腹部运动引起毛细胞兴奋。第二相眼震的产生机制目前仍不清楚，国内有文献报道主要与半规管壶腹嵴顶的惯性反弹和前庭后象反应有关[2,6]。国外早期提出过内淋巴双向流动和前庭适应的假说，Lee等[4]报告了16例单侧和5例双侧出现反转相眼震的外半规管后臂管石症患者，认为前庭反射的短期感觉适应可能是主要机制，建议同时还需注意是否有嵴帽结石症并存的可能。Jeong等[5]报告了出现反转眼震的46例外半规管后臂管石症和4例后半规管管石症患者，提出耳石的反向运动、外周前庭器官的感觉适应和中枢前庭反射的短期适应机制，也认为中枢适应机制可能在反向眼震的产生中起主要作用。动物试验表明，突然停止对一侧外半规管的直接电刺激，会导致未受刺激一侧的眼震[7]。Yetiser等[8]报道了7例出现反转相眼震的外半规管后臂管石症患者，其中6例有轻微头外伤病史，认为外伤也可能是一方面原因。根据解剖结构，外半规管后臂管石症患者行滚转试验时，牵拉壶腹嵴使其偏斜，产生兴奋或抑制变化，当耳石总量较大时，引起的惯性也大，出现回流的可能性也更大，耳石回流导致内淋巴向相反方向流动，引起抑制性眼震[9]。作者认为，本研究中观察到典型的反转相眼震有渐强渐弱的过程，也为耳石的反向运动提供了理论支持，除了耳石的总量，其分散程度、头动的速度都与第二相眼震的产生相关。另外半规管管径也应与第二相眼震产生相关，因当耳石移动时，其牵拉半规管壶腹嵴毛细胞的作用力与耳石所在半规管的横截面积成反比[10]。但耳石的回流不能解释观察到的健侧反转相眼震及反转相眼震时间明显长于第一相眼震，壶腹嵴顶的惯性反弹和中枢适应及速度储存机制等都应参与了反转相眼震的形成。

反转相眼震在外半规管后臂管石症中较常见，目前临床中对反转相眼震关注较少，应加强对反转相眼震的认识，避免其对责任半规管的判断产生干扰。本研究不足之处为只对外半规管后臂管石症中反转相眼震的特点进行了临床观察，未对有无反转相眼震患者的疗效进行分析比较，今后需要对患者的预后及疗效方面做进一步观察，对于反转相眼震形成的具体机制也有待进一步深入探索。