重症急性胰腺炎的营养治疗:肠衰竭与肠苏醒

王鹏飞，李幼生

上海交通大学医学院附属第九人民医院普通外科，上海 200011

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)多数为轻度、自限性的病程，而20%的病人可能发展为重症，伴随早期器官衰竭(38%)、需要干预(38%)以及预后不佳(15%)[1]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)常伴随营养状况的紊乱、肠内营养的不耐受甚至肠衰竭，而肠衰竭和肠源性感染常被认为是SAP死亡的起始环节，因此肠衰竭的防治、合理的营养治疗是SAP治疗的重要组成部分[2]。

一、SAP中肠衰竭的病理生理

SAP有着典型重症病人的病程，无论在以全身炎性反应综合征为特征的疾病早期，还是在以胰周或胰腺坏死感染为特征的疾病后期，胃肠功能障碍普遍受到关注，而且成为不可忽视的问题。胃肠功能障碍有两个概念，其中大家熟知的急性胃肠损害的定义及分级(Ⅰ～Ⅳ级)由欧洲重症医学会腹部问题工作组在2012年提出[3]，而肠衰竭的定义是在更早的1981年首次提出，2015年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)对其定义、分类和治疗做了相应的更新[4]。肠衰竭被定义为“肠道功能降低至吸收宏量营养素和(或)水和电解质所需的最低限度以下，需要静脉补充以维持健康和(或)生长”。肠衰竭较急性胃肠损害侧重于对肠道功能的描述，可分为：Ⅰ型，急性、短期，自限性；Ⅱ型，长期的急性病症，经常出现在不稳定的病人，需要数周或数月的治疗；Ⅲ型，发生在相对稳定的慢性或慢重症病人。可见，对于SAP，Ⅰ型、Ⅱ型肠衰竭较为多见。

基于任何器官的衰竭都是一个动态发展过程，肠衰竭的大部分病因可归结于原发性或者继发性肠道低灌注，可源自血管闭塞或非闭塞(如低血压，腹腔高压)[4]。……