急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI术后碱性磷酸酶、视黄醇结合蛋白4水平与无复流的关系

金吴珍，邹永光

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人有效的治疗方法之一，可迅速开通梗死血管(IRA)，挽救濒临死亡的心肌细胞，恢复心肌灌注，是重建血液循环的关键方法。然而PCI术后的无复流现象却成为不能实现心肌有效再灌注的主要原因和最大障碍[1]。有研究报道，STEMI病人在急诊PCI时心肌无复流发生率为0.5%～50.0%[2]，严重影响了STEMI病人的预后。冠状动脉无复流发生机制尚未明确，有学者认为可能与缺血性内皮功能损伤、微血栓形成、氧化应激、远端栓塞、再灌注损伤等因素有关，其中炎症反应对无复流现象的发生起关键作用[3-4]。有研究表明，在STEMI病人中，高碱性磷酸酶(ALP)水平与直接PCI术后病人院内心血管病死率相关[5]。ALP是老年冠心病病人3年内发生不良心血管事件的预测因子[6]。ALP可使血管钙化，钙化的血管可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管管腔狭窄、冠状动脉痉挛、内皮功能损伤，而冠状动脉痉挛及内皮功能损伤均与无复流相关[3-4，7]。视黄醇结合蛋白4(RBP4)的基因表达是炎症反应的重要标志物，在动脉粥样硬化的发生、发展及斑块不稳定中发挥重要作用，且对心血管疾病具有预测作用，被认为是判断心肌梗死死亡率的独立预测因子[8-13]。本研究主要探讨ALP和RBP4与STEMI病人行急诊PCI后心肌无复流的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2020年1月在孝感市中心医院心内科住院的急性STEMI病人300例，根据PCI术后心肌是否发生复流分为无复流组(84例)和复流组(216例)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 胸痛持续时间≥30 min，且对硝酸甘油反应差；12导联标准心电图至少两个相邻导联ST段抬高或有新的左束支传导阻滞；有典型的心肌坏死标志物肌钙蛋白I(cTn I)或肌酸激酶的升降回落；发病<12 h，成功行急诊PCI。

1.2.2 排除标准 24 h内接受溶栓治疗者；严重脏器功能衰竭不能耐受手术者；半年内发生脑出血或3个月脑梗死者；患有肿瘤、免疫系统、结缔组织疾病、血液系统疾病等；发热或重度感染疾病和严重肝肾功能不全者。

1.3 研究方法 入院后立即抽取静脉血，检测血常规、血生化、RBP4、ALP、心肌标志物等；急诊PCI术前病人口服阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg(或替格瑞洛180 mg)及阿托伐他汀20 mg，并静脉给予普通肝素5 000 U；操作均由同一个手术团队完成，且冠状动脉造影均通过右桡动脉路径、多体位造影明确IRA；根据心肌梗死溶栓治疗(TIMI)分级标准评估冠状动脉血流并分为0级、1级、2级，心肌无复流定义为病变冠状动脉经造影证实不存在解剖狭窄级血管痉挛。

2 结 果

2.1 一般资料比较 复流组与无复流组在年龄、冠心病危险因素(如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史)、Killip分级≥2级、白细胞计数、肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶及既往用药情况等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与复流组比较，无复流组术前ALP及RBP4升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较(±s)

2.2 PCI术相关指标比较 与复流组比较，无复流组靶病变长度较长以及置入支架数量≥2枚占比较高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组PCI术相关指标比较

2.3 ALP和RBP4对无复流的预测价值分析 ROC曲线分析显示，ALP曲线下面积为0.777[95% CI(0.722，0.833)，P<0.001]，当其界值为91.50 U/L时，约登指数最大，为0.443，对应的敏感度和特异度分别为70.2%和74.1%。RBP4曲线下面积为0.799[95%CI(0.748，0.851)，P<0.001]，当其界值为60.95 mg/L时，约登指数最大，为0.567，对应的敏感度和特异度分别为79.8%和76.9%。进一步以ALP 91.50 U/L和RBP4 60.95 mg/L为界，各分为两组比较：ALP≤91.50 U/L 185例、ALP>91.50 U/L 115例病人，对其临床特征分析可得：ALP>91.50 U/L病人的无复流发生率明显高于ALP≤91.50 U/L病人(P<0.05)；RBP4≤60.95 mg/L 183例、RBP4>60.95 mg/L 117例，对其临床特征分析可得：RBP4>60.95 mg/L病人的无复流发生率明显高于RBP4≤60.95 mg/L病人(P<0.05)。详见图1、表3、表4。

图1 ALP和RBP4预测无复流的ROC曲线

表3 不同血浆RBP4水平病人的临床特征比较 单位：例(%)

表4 不同血浆ALP水平病人的临床特征比较 单位：例(%)

2.4 心肌无复流的Logistic回归分析 Logistic回归分析得出，入院时RBP4、ALP、靶病变血管长度、置入支架数量≥2枚是STEAMI病人直接PCI治疗中发生无复流的独立危险因素(P<0.05)。详见表5。

表5 心肌无复流的Logistic回归分析

3 讨 论

心肌无复流是指PCI过程中虽已解除心外膜冠状动脉机械性梗阻，但心肌仍不能获得正常的血流灌注，表现为造影剂排空延迟并伴有缺血症状。近年来，许多学者致力于寻找预测心肌无复流的特异性标志物及其发病机制，但迄今为止，仍未建立完善的预测系统。多项研究显示，无复流现象是冠状动脉痉挛、炎症反应、内皮功能和氧化应激等多重因素作用的结果，是冠心病病人近远期预后不良以及心脏不良事件发生的强烈预测因子，常导致心肌缺血加剧、心脏梗死面积增大、心律失常等[14-15]。ALP既往常用于肝癌、阻塞性黄疸、胆汁淤积性肝病等肝胆系统疾病和骨骼疾病的诊断与鉴别诊断，近年来研究发现，ALP与C-反应蛋白相关，是心血管疾病的一种新的炎性介质，且ALP活性的升高与心血管疾病及其死亡率存在相关性，血清ALP水平每增加10 U/L，心血管风险将会增加0.2倍左右，高ALP水平病人冠心病发生率为低水平者的2.238倍[16-19]。ALP参与血管钙化，并与冠状动脉斑块形成有关，钙化的血管激活交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血管管腔狭窄、血管痉挛，PCI术中斑块碎片流入远端微循环，进一步导致血管远端栓塞，而且当冠状动脉阻塞>50%时，前向血流将明显减少，造成无复流[20-21]。Wang等[22]研究证实ALP为无复流发生的独立危险因素，多项研究表明RBP4与动脉粥样硬化、胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱、高血压和心力衰竭等心血管疾病发生密切相关[23]。RBP4与白细胞介素-6(IL-6)、人巨噬细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、CD68、C-反应蛋白水平相关，可通过调节细胞增殖、介导炎症反应，参与动脉粥样硬化、血管的氧化应激及一氧化氮的产生[24]。研究发现RBP4水平升高是冠心病病人PCI术后血管病变范围加大及病变程度加重的独立危险因素[25]。还有研究表明，RBP4能通过诱发线粒体功能障碍和血管氧化损伤参与内皮细胞凋亡[26]。目前，有关RBP4与无复流相关性的研究鲜有报道，推测其发生无复流的机制可能为：高水平RBP4通过直接或间接作用诱发血管内皮细胞中炎症介质的释放，使血管内皮细胞功能受损，导致管腔狭窄，内皮细胞功能障碍还可促进脂质浸润及炎性细胞在动脉内膜下堆积，巨噬细胞进入内皮基层，使NO功能降低甚至失活，产生大量自由基，而氧自由基是无复流现象产生的潜在机制[14]。

本研究显示：①无复流组血浆ALP和RBP4水平明显高于复流组；②血浆ALP预测无复流的最佳界值为91.50 U/L，其预测无复流的敏感度和特异度分别为70.2%和74.1%；血浆RBP4预测无复流的最佳界值为60.95 mg/L，其预测无复流的敏感度和特异度分别为79.8%和76.9%；③ALP>91.5 U/L病人无复流发生率明显大于ALP≤91.5 U/L病人；RBP4>60.95 mg/L病人无复流发生率大于RBP4≤60.95 mg/L病人；④血浆ALP和RBP4是无复流发生独立的危险预测因素。而且，靶病变血管越长、置入支架数量≥2枚者，PCI术后无复流发生率越高，可能与病变血管越长，心肌坏死数量越多，梗死面积越大有关，同时也与置入支架数量越多，支架贴壁过程内膜损伤的机会越大有关。

综上所述，血清ALP与RBP4水平是STEMI病人PCI术后无复流的影响因素。对STEMI病人入院时进行ALP和RBP4检测，有助于筛选PCI术后发生无复流的高危人群，可早期采取防治措施和治疗手段，最大限度降低其病死率。但本研究存的局限性在于，术前检测ALP和RBP4结果可能晚于PCI开始的时间，从而影响临床的指导作用；本研究为回顾性研究分析，尚需更大样本量及前瞻性研究以进一步观察动态指标的变化。