常规超声和超声造影在泪腺上皮性肿瘤良恶性诊断中的应用

马刚 郭佩琦 崔煜艳 何平 李沅武

泪腺上皮性肿瘤是较常见的眼眶原发性肿瘤，患病率约占眼眶肿瘤的8%～10%，具有类型复杂、易复发、恶变倾向及远处转移等特点，且预后不良[1]，是眼眶肿瘤治疗中的一大难点[2]。多影响患者的外观及视力，妨碍视功能的正常发挥[3]，部分恶性肿瘤甚至可危及患者生命，良恶性肿瘤的手术方式选择及预后差异显著。常规超声对其良恶性诊断缺乏特征性表现，超声造影为其正确诊断提供了新的手段，本研究在常规超声基础上联合超声造影对就诊于我院的52例(52只眼)泪腺上皮性肿瘤患者进行回顾性分析。

资料与方法

一、对象

回顾性病例研究。分析2011年4月至2016年3月期间就诊于我院的52例泪腺上皮性肿瘤患者的临床资料，其中男性20例，女性32例，年龄(48.8±17.5)岁(34～65岁)，均为单眼发病：左眼29例，右眼23例。以上病例均经手术病理证实符合泪腺上皮性肿瘤的临床诊断标准，且均无慢阻肺、严重心功能不全及肺动脉高压等超声造影禁忌证。

二、方法

使用Esaote MyLab90彩色超声诊断仪，常规超声检查探头频率为4～13 MHz，超声造影检查探头频率为3～9 MHz，并配有实时超声造影匹配成像(CnTI)技术。以SonoVue(SF6)作为超声造影剂。

常规超声检查：完整显示肿瘤并观察其内部回声、形态及与眼球、视神经、眶壁等的位置关系，通过彩色多普勒观察其内部和周边血供情况。

超声造影检查：常规签署超声造影知情同意书，消除患者不必要的担忧以达到充分配合检查。造影时采用双幅模式同步记录，选取肿瘤最大切面并适当调整超声条件使肿瘤显示清晰，经肘正中静脉建立通路后团注2.4 mlSonoVue(SF6)混悬液，再立即用5 ml生理盐水做冲管处理，并存储4～5 min动态图像。以肿瘤相邻的同深度的正常组织作为对照物，对照物选取应避开大血管和视神经，两者大小宜相当。造影资料由两名医师进行分析并获取DVP曲线、TI曲线及峰值强度(IMAX)、上升时间(rise time,RT)、平均渡越时间(meam transit time,mTT)和达峰时间(time to peak,TTP)的具体参数。检查结束后嘱患者留观30 min，无不适后方可离开。

三、统计学分析方法

结 果

一、病理结果

良性肿瘤30例，其中多形性腺瘤24例，Warthin瘤4例，肌上皮瘤2例；恶性肿瘤22例，其中腺样囊性癌11例，淋巴上皮癌3例，恶性多形性腺瘤4例，腺癌4例。依据病理结果分为良性组30例，恶性组22例。

二、良性肿瘤

二维超声(图1)特点：瘤体呈圆形、类圆形，少数呈不规则形，边界清晰，形态规整，部分不规整，后部边界清晰、规整，内呈中等或低回声，回声较均匀，部分回声不均；彩色多普勒特点：内部可探及少许或较丰富彩色血流信号；

超声造影TI曲线：15例呈快进慢出模式(图3)，即瘤体内造影剂填充早于对照物，短时间内达到峰值强度，强度大于对照物，造影剂消退速度慢于对照物；其余15例：6例呈等进慢出模式，5例呈快进快出模式，4例呈快进等出模式。DVP曲线：16例呈正向波形(图5),5例呈正负波形，6例呈负正波形，3例呈负向波形。

三、恶性肿瘤

二维超声(图2)特点：瘤体多形态不规整，边界欠清晰，后部边界不清晰、不规整，内多呈不均质低回声，部分伴点状强回声，后方回声可有衰减；彩色多普勒特点：内部可探及较丰富或丰富彩色血流信号。

图1 良性肿瘤后部边界清晰，血运不丰富 图2 恶性肿瘤后部边界不清晰，血运丰富 图3 良性肿瘤TI曲线呈快进慢出模式

超声造影TI曲线：12例呈快进快出模式(图4)，即瘤体内造影剂填充早于对照物，短时间内达到峰值强度，强度大于对照物，造影剂消退速度快于对照物；其余10例：3例呈快进等出模式，4例呈快进慢出模式，3例呈等进慢出模式。DVP曲线：11例呈正负波形(图6),5例呈负正波形，3例呈正向波形，3例呈负向波形。

四、超声造影相关参数定量分析

恶性组峰值强度(IMAX)较良性组高，上升时间(RT)、平均渡越时间(mTT)较良性组低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间达峰时间(TTP)差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究中30例良性肿瘤，11例常规超声诊断与病理结果相符，符合率为36.7%；20例常规超声联合超声造影诊断与病理结果相符，符合率为66.7%；22例恶性肿瘤，9例常规超声诊断与病理结果相符，符合率为40.9%；15例常规超声联合超声造影诊断与病理结果相符，符合率为68.2%。

表1 良恶性肿瘤相关参数定量比较

讨 论

泪腺血液供应丰富，包含上皮细胞和淋巴细胞，有分泌及导流泪液的功能，其自身特殊的解剖结构、病理生理特点及组织胚胎来源的多样性等决定了泪腺疾病的多样性、复杂性。穿刺活检虽可判断肿瘤性质，但容易导致肿瘤播散和转移[4]。泪腺上皮性肿瘤主要依靠影像学诊断，增强MRI可一定程度上对其类型进行鉴别[5]，但其检查价格高、用时较长及较多禁忌证等一定程度上限制了MRI的临床应用。常规超声具有价格低、简便、可重复性强及禁忌证少等优点，本研究中，常规超声通过以下两点鉴别肿瘤的良恶性：(1)动态多切面观察肿瘤的后部边界回声情况：良性肿瘤后部边界清晰、规整，恶性肿瘤后部边界不清晰、不规整，呈毛刺样改变，这种回声差异可能与肿瘤易沿眼眶外侧壁向眶尖部生长并致眶壁骨质破坏有关[6,7]，与Claros[8]和于慧敏等[9]的研究结果相符合；(2)利用彩色多普勒观察瘤体内部的血供情况：恶性肿瘤较良性肿瘤彩色血流显示丰富，这种差异主要表现在瘤体的中前部，而瘤体后部彩色血流差异不明显，这可能与瘤体位置较深，受声衰减和穿透力的影响有关，导致肿瘤后部彩色血流信号减少，甚至无彩色血流信号显示。二维超声缺乏明确的特异性表现、彩色多普勒超声对角度的要求、对低速血流显示不良等因素都会影响常规超声诊断肿瘤良恶性的准确性。

超声造影是一种新的超声诊断技术，可动态显示肿瘤微血流的分布，敏感的反映肿瘤微小血管和微循环灌注水平及模式，可检测到0.1～10.0 mm/s的低速血流信号，且有代谢快、无肝肾毒性等优点[10]。该技术已广泛应用于眼科临床，可为肿瘤的术前诊断提供一定的指导，以减少漏诊和误诊[11]。本研究中，超声造影鉴别良恶性肿瘤的价值体现在以下方面：首先，通过观察造影过程初步判断造影剂灌注模式：良性肿瘤多为快进慢出模式；恶性肿瘤多为快进快出模式，与郭佩琦等[12]的关于泪腺上皮性肿瘤的超声造影灌注模式的研究结果相一致；其次，为了避免造影剂灌注模式观察的主观性误差，运用SonoLiver软件分析造影资料并获得TI曲线，绿色曲线表示肿瘤内部造影剂灌注强度随时间变化的关系曲线，黄色曲线表示对照物内部造影剂灌注强度随时间变化的关系曲线，通过观察TI曲线判断造影剂灌注模式；TI曲线还可提供良恶性肿瘤的IMAX、RT、mTT及TTP的具体参数，本研究中恶性组IMAX较良性组高， RT、mTT较良性组低，差异有统计学意义(P<0.05)； TTP差异无统计学意义(P>0.05)，这与张瑶等[13]的研究结果相符合；DVP曲线能够直观反映肿瘤内部造影剂灌注分布，以暖色(红、黄色)表示肿瘤内造影剂灌注高于对照物，以冷色(蓝、绿色)表示肿瘤内造影剂灌注低于对照物，本研究中，良性肿瘤DVP曲线多呈正向波形，恶性肿瘤DVP曲线多呈正负两相波形，表明恶性肿瘤造影剂灌注和消退均快于对照物。DVP曲线以颜色差异反映造影剂灌注模式更具客观性和直观性。良恶性肿瘤超声造影差异可能与恶性肿瘤内部新生血管数目多、分支紊乱、迂曲、扩张并形成较广泛的动静脉瘘[14]及异常肿瘤血管管壁间隙增大、缺少基底膜而导致血管通透性升高等因素有关。

本文体会:(1)TI曲线中绿色曲线全程包络黄色曲线提示良性肿瘤可能性大，造影剂消退过程中绿色曲线与黄色曲线相交提示恶性肿瘤可能性大；(2)DVP曲线呈正相提示良性肿瘤可能性大，呈正负双相提示恶性肿瘤可能性大；(3)为了能够更好的显示肿瘤的后部边界，要多切面显示瘤体并适当调节检查的深度和焦点。

综上所述，常规超声可以通过肿瘤后部边界回声及瘤体中前部彩色血流差异同时结合相关非特异性超声表现来判断其良恶性；超声造影则可通过观察肿瘤和对照物的灌注模式不同、TI曲线、DVP曲线特点以及IMAX、 RT和mTT定量数据的差异来判断其良恶性。常规超声联合超声造影检查可为良恶性肿瘤的鉴别诊断提供可靠的量化依据，为其术前定性诊断提供新的思路，具有较广阔的应用前景。