头颈肿瘤患者治疗决策困境现状及影响因素研究

殷利 吕俭霞 彭姗姗 刘鑫 李彬 梁海鑫 周秋琴 江庆华

(四川省肿瘤医院，四川 成都 610041)

头颈肿瘤(Head and neck cancer,HNC)起源于头颈区域的多种部位，包括口腔、咽部、喉、鼻腔和鼻旁窦及腺体等部位的肿瘤，可涉及眼、耳鼻、喉，是我国高发肿瘤[1-2]，每年全球肿瘤病例超过55万[3]；在中国南方以鼻咽癌为主，近年来甲状腺癌在我国也呈现不断上升趋势。头颈肿瘤目前公认和有效的根治性治疗手段为手术及放化疗结合治疗，或以放疗为主的综合治疗[4]。随着医学水平的发展和社会的进步，一方面，患者医疗参与意愿逐渐增强，其角色由医疗保健的被动接受者转变为主动参与者[5]。有研究显示，患者参与、共享治疗决策，可改善其焦虑抑郁程度[6-7]、有助于改善其健康状况[8]。另一方面，近年来靶向治疗、分子免疫治疗等癌症治疗新方法不断出现[9]，许多学者也在放化疗联合靶向/免疫治疗头颈肿瘤方面进行了积极的探索[10]。然而，面对新的治疗方法，不同治疗方案的风险收益、未知结局、生存质量等因素的考量，其临床决策过程日益复杂，很多患者可能产生犹豫不决、延迟决策[11]等决策困境(Decision confilict)，影响其治疗的及时性，降低治疗依从性、满意度和生活质量，进而导致决策后悔和医疗不良事件[12]。有研究[6-7]显示，癌症患者的治疗决策可能与其焦虑抑郁和家庭支持程度有关。目前尚未见头颈肿瘤患者决策现状及影响因素的研究；因此，本研究旨在探索头颈肿瘤患者治疗决策现状及其影响因素，为制定相关决策支持提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 连续纳入2020年10月-2021年1月在成都市某三甲医院治疗的172例头颈肿瘤患者。纳入标准：(1)中国大陆居民。(2)经临床病理组织检查确诊为头颈部位癌，包括口腔、咽、喉、鼻腔和大唾液腺癌等。(3)有一定的理解和回答问题的能力。(4)患者本人知晓病情。(5)预期存活时间≥3个月。(6)患者本人知情同意且自愿参加本研究。排除标准：(1)有认知功能不全，和/或精神/心理相关疾患的患者。(2)正在参与其他心理相关临床试验患者。所有患者均签署知情同意书。本研究通过我院伦理审查批准，批准号：SCCCIIEC-02-02020-065。

1.2样本含量估算 本研究样本含量使用G*Power软件(Version3.1)[13]基于多元线性回归模型进行估算所需样本含量。在保证效应量f2=0.35(中)的前提下，设定α=0.05，检验效能0.95时，所需样本量为116例；考虑到样本有效率等因素，再扩大20%的样本量，最终确定样本量至少为139例。

1.3研究工具

1.3.1一般资料调查表 在文献回顾的基础上自行设计，包括两个部分：(1)一般人口社会学资料，主要包括年龄、性别、民族、教育程度、婚姻状况、宗教信仰、照护者角色、长期居住地、医疗保险等内容。(2)疾病及治疗相关资料，包括肿瘤类型、治疗方式等。

1.3.2决策困境调查表 决策困境量表(Decisional conflict scale,DCS)是由加拿大护理学者O’Connor[14]于1995年研制，李玉等[15]对其进行了汉化并在中国人群中进行了信效度验证。中文版患者决策困境量表(C-DCS)包括信息和价值观(6个条目)、决策支持和决策有效性(8个条目)、决策不确定性(2个条目)共3个维度16个条目。采用Likert 5级评分法进行评分，总分按照百分制换算为0～100分；总分越高患者决策困境越大，<25分提示决策有效，>37分提示决策拖延或有决策不确信。量表总Cronbach′s α系数为0.897，CVI为0.950。

1.3.3社会支持评定量表(Social support rating scale,SSRS) 采用肖水源[16]编制的社会支持评定量表，包括客观支持、主观支持、对支持的利用度3个维度，共10个条目；量表总分12～66分，分值越高说明社会支持越高。

1.3.4医院焦虑抑郁问卷 HADS量表[17]是由为快速筛查躯体疾病伴发的焦虑抑郁症状而研制的最常用工具之一。HADS量表共有14个项目，项目的标准评分为0～3分，7个项目用来评定焦虑，为焦虑HADS(A)量表，总分为0～21分；7个项目用来评定抑郁，为抑郁HADS(D)两个分量表，总分为0～21分。两分量表均以7至8分为区分值，>7分则为有焦虑或抑郁症状。

1.4资料收集 由经培训合格后的研究者向研究对象介绍本次调查的目的、意义及量表填写的注意事宜。征得患者本人同意并签署知情同意书后，方可进行调查，由调查对象自行填写，如调查对象有视力障碍、躯体不便等情况，研究者可进行非引导性的协助指导其完成。

2 结果

2.1研究对象一般资料 本次研究共发放问卷200份，回收有效问卷172份，有效回收率86%。172例患者中男性130例，女性42例；平均年龄(48.39±12.43)(20～84)岁。患者一般人口社会学及疾病相关信息见表1。

表1 研究对象的一般人口社会学资料和疾病相关情况(n=172)

2.2头颈肿瘤患者决策困境的单因素分析 本研究结果显示：头颈肿瘤患者的年龄、婚姻状况、长期居住地、文化程度、家庭收入、是否焦虑、疾病认知和职业状况与决策困境相关，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 头颈肿瘤患者决策困境单因素分析(n=172)

2.3头颈肿瘤患者决策困境的多因素分析 以决策困境总分为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的相关资料为自变量，进行多元线性逐步回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。自变量赋值：年龄/岁(≤30=1，31～60=2，>60=3)；婚姻状况(1=无配偶，2=有配偶)；职业状况(在职=1，不在职=2，退休=3)；疾病认识(完全知情=1，部分知情=2，不知情=3)；焦虑(是=1，否=2)。结果见表3。

表3 头颈肿瘤患者决策困境各维度的多元线性逐步回归分析结果(n=172)

3 讨论

3.1头颈肿瘤患者存在一定程度决策困境，应加强关注 本研究结果显示，头颈肿瘤患者DCS总均分经百分制换算后为(34.63±15.470)分，提示头颈肿瘤患者在面临治疗选择时存在一定的决策困境，略低于唐涵等[18]在乳腺癌患者中的调查结果。本研究中38.37%的头颈肿瘤患者DCS得分>37.5分，提示这部分患者对头颈肿瘤治疗决策感到不确定或存在决策拖延。有研究显示，决策困境会引起患者焦虑抑郁情绪[19]，导致决策后悔[20]，甚至决策延迟；患者可能因此错过最佳治疗时机，影响疾病预后[21]。医护人员应重视头颈肿瘤患者治疗决策困境情况及其对患者可能产生的不利影响，评估其困境程度和特征，针对性给予决策支持，构建和谐的医护患关系，提高患者满意度[22]。

3.2头颈肿瘤患者决策困境的影响因素较多，应给予综合性决策辅助支持 本研究旨在探索头颈肿瘤患者决策困境影响因素，考虑到心理情绪状态和社会支持情况可能与决策存在相关性，因此除人口社会学和疾病相关因素外，还将焦虑抑郁、社会支持情况影响因素纳入自变量。结果显示，头颈肿瘤患者的决策困境受到患者年龄、婚姻状况、职业状况、疾病认知和焦虑的综合影响。

本研究结果显示：(1)年龄和职业状况是影响头颈肿瘤患者治疗决策的因素。本研究中调查对象的年龄为(48.39±12.43)岁，绝大多数患者尚处在工作年龄，患者在疾病治疗期间及治疗后往往面临经济来源中断、重返工作岗位等相关决策[23]，能否顺利返回工作岗位、工作维持及同事/上级支持等，也是头颈肿瘤患者在选择治疗时会考虑的重要因素。(2)婚姻状况也是影响头颈肿瘤患者治疗决策的重要因素。大多数患者在做治疗护理决策时会寻求重要亲人或朋友的建议，家庭成员尤其是配偶的意见常常起到重要的作用[19]。临床医护人员可同时为头颈肿瘤患者及其重要家庭成员提供疾病和治疗相关信息，为患者提供更多决策支持，提高医疗决策满意度[24]。(3)患者的疾病认知程度会影响治疗决策困境。患者所掌握的疾病知识及其认知情况会直接影响治疗决策[25]；随着放射治疗技术的发展[26]，靶向治疗、分子免疫治疗等癌症治疗新方法在头颈肿瘤领域的更多应用[10]，其治疗决策过程日益复杂。临床医护人员可向患者提供更多疾病和治疗相关信息，认真倾听患者的想法，给予其充分考虑和决策时间，增强患者决策信心。(4)患者的焦虑情绪也是治疗决策困境的影响因素。有学者[21]发现决策困境会引起患者的焦虑情绪，提示头颈肿瘤患者的焦虑情绪可能与决策困境相互影响；原因可能与头颈肿瘤位置特殊，不仅影响患者的容貌，还影响患者的语言、进食和表情等功能有关[27]。医护人员应关注头颈肿瘤患者的心理状态和原因，疏导患者的情绪，引导患者正确对待，提高其决策水平。此外，医护人员可借助决策辅助工具(Patient decision)[28-29]，根据患者的年龄、收入和影响因素等情况，针对性提供决策支持信息，完善决策支持程序，提高决策质量。

综上所述，本研究提示，头颈肿瘤患者存在一定程度的决策困境，临床医护人员应综合考虑患者的心理状态、疾病认知、婚姻状况、年龄及工作情况；在给予患者心理支持、提供疾病和治疗信息的同时，可考虑从家庭和工作关系入手，扩大其社会支持范围；借助决策辅助工具，制定科学有效的决策支持方案，从而减轻其决策困境，提升患者治疗决策质量和满意度。本研究样本量相对较小，未来可增大样本量或采用质性研究方法，深入探索头颈肿瘤患者决策困境的影响因素及体验，为完善决策支持方案提供依据。