肿瘤靶向药物纳入医保支付范围可行性研究

涂磊昊 林振吕 王珊珊 王晓玲

我国每年新增的肿瘤患者达数百万，可占全球肿瘤的患者的1 / 5，肿瘤患者的死亡率可达到全球肿瘤死亡率的1 / 4，肿瘤已经是导致国民的第一位死因，不仅增加患者的伤痛，还给其家庭和社会带来沉重的负担[1]。随着抗癌药物的研发，为肿瘤患者带来了新的曙光，抗肿瘤靶向药物的临床疗效已经得到广大医患认可，与传统化疗药物相比，靶向药物选择性高、毒性低、疗效好，可显著延长患者的生存时间[2]。但靶向治疗药物费用昂贵，大部分未进入医保报销目录，患者的医疗费用负担依然很严重，很多患者面对高昂的价格而因病返贫。城乡大病保险是基本医疗保障制度的拓展，是对大病患者所产生的高额医疗费用的进一步保障。各地可根据确定大病保险的目录，将靶向药物进入医保，可提升患者用药依从和缓解部分医疗费用负担[3]。

1 研究背景

德国基于附加价值评估，由德国医疗保险基金协会进行价格摊牌，由德国联邦共同委员会列入医保目录。韩国基于经济学评价，经健康保险审核和评估服务局积极推荐的专利药才能和国民健康保险公司摊牌，由卫生和社会福利部决策是否进行医保补偿。我国将靶向药物纳入医保实施的比较晚。根据《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）中，对部分专利药物、独家生产药物，建立多方参与、公开透明的谈判机制。2017年下半年，我国某城市医保患者开始正式享受到靶向药物的报销补偿，详见表1。

表1 某市靶向药政策前后价格比较

靶向药物进入医保，不但为患者的生存带来很大益处，对医疗结构的可持续影响会带来什么样的结果？陈治水等[4]研究以北京大学肿瘤医院为例，分析靶向药物纳入医保报销对医疗机构的影响评估中，根据分析统计，靶向药政策改革后，门诊每月上涨20.04人次，门诊和住院费用下降33.44元和468.75元，药占比出现1.8%和1.89%的涨幅，门诊辅助用药比例降幅为0.61%，患者自费比例下降，补偿比例提高。其研究说明靶向药物纳入医保使患者个人负担得到控制，但对医疗机构药占比考核带来了双重压力，需顶层设计统筹和综合治理。既往认为靶向药物进入医保在基金平衡的基础上可减轻患者的经济负担，但在医疗机构层面上，对患者就医的选择、患者负担、药占比、合理用药的影响趋势，没有明确的证据。本研究利用间断时间序列来分析靶向药物纳入医保前后的政策影响，为医改政策的持续惠民提供参考。

2 资料和方法

2.1 研究资料

本研究将我院肿瘤科门诊作为研究对象，将2019年1月—2020年1月靶向药纳入医保工作后的资料进行分析，并将2016年9月—2017年8月靶向药物未纳入医保进行分析。并通过全院-科室-费用结构-费用明细等数据集，完成本研究对数据资料的需求。

2.2 方法

本研究将靶向药物在推行医保支付前后的门诊人次及费用进行分析，采用Stata软件分析和作图，根据计量经济学间断时间序列分析来评价靶向药物纳入医保前后的影响，尽可能的多收集数据资料。本研究分门诊和住院就诊人群，涉及的变量包括服务量（人/次）、次均费用（元）、药占比（%）、实际补偿比（%）、自费比例（%），合理用药采用辅助用药占比，考虑到辅助用药界定问题，从药事管理角度将辅助用药定为所有中成药、中草药及部分胸腺类免疫类药物，实际补偿比通过医保补偿金额和就诊总费用的比值；自费比例是纯丙类收费占就诊总费用比。

3 结果

3.1 服务量、次均费用的间断序列模型

靶向药物纳入医保报销后，肿瘤科门诊医保后的门诊量上涨132.45人次，医保前的门诊趋势为每月下降17.75人次，而医保后的趋势每月上涨（37.75-17.75）=20人次，较医保前趋势变动增长37.75人次；医保后门诊次均费用降幅139.76元，医保前门诊次均趋势每月涨幅58.26元，而医保后该趋势变为每月上涨（58.26-33.52）=24.74元。而住院次均费用，医保后随即下降了923.15元，医保趋势变化每月下降472.69元，每月住院次均下降为164.38元，如表2所示。

表2 服务量、次均费用的间断序列模型分析表

3.2 药占比、辅助用药占比

医保后门诊和住院分别上涨了4.16%、6.35%，医保前的基线趋势每月分别下降1.31%、1.61%，医保后则出现了1.82%、1.89%的涨幅。辅助用药占比，门诊出现0.62%的长期降幅，住院出现0.32%的长期降幅，如表3所示。

表3 药占比、辅助用药占比分析

3.3 自费比例、实际补偿比的间断序列

门诊和住院的自费比例显著下降，实际补偿比例明显增长，从趋势变化看，医保后门诊类实际补偿比出现1.12%的降幅趋势变化，其余趋势，变化不大。如表4所示。

表4 自费比例、实际补偿比的间断序列分析

4 讨论

本研究通过对某院靶向药物入医保前和医保后进行比较，发现医保患者门诊量的下降出现反弹，经过数据分析，此阶段医院并没有受相关政策影响，仅仅是门诊发生的肿瘤相关费用可享受门诊特种病的报销待遇，因此考虑是靶向药物纳入医保，使患者在门诊开靶向药[5]。对于住院人数，靶向药入医保的影响不大，可见，靶向药入医保的杠杆作用提高了肿瘤患者门诊就医的依从性，使部分靶向药治疗的需求在专科门诊就可得到满足[6]。

患者的次均费用低开低走。靶向药物价格较高，导致次均费用上涨，但无论是门诊亦或是住院，肿瘤患者此均费用的涨势受到控制，可替代其他治疗方案，由此得知，靶向治疗并不会增加整体社会负担[7-8]。研究还发现，医保后患者自费比例显著下降，患者实际得到的补偿明显增加，医保确实惠民，可抑制因病致贫[9]。但实际补偿比趋势来看，可出现回落，可能是医保报销政策的原因，进入大额部分的患者在统筹部分报销比例低，使用靶向治疗药物，可增加报销范围额度，使更多的患者进入大额报销部分，增加了整体负担[10]。

辅助用药的价值需促进药物合理使用[11]。本研究结果显示，非治疗用药得以压缩，合理用药得到保障，从药占比数据分析来看，医药分开改革后，药占比持续低走，但靶向药物入医保后，药占比有回升趋势[12]。药占比数值和合理用药本身无多大联系，在满足患者用药需求时，合理用药，给予患者正向引导，为肿瘤患者提供安全、有效、价格合理的肿瘤药物[13]。

综上所述，将患者作为服务中心，得到实惠，回归合理药价，是靶向药物纳入医保的目的，有助减轻患者的个人负担，还可提升临床合理用药。