加速康复外科护理对胰腺癌围手术期患者的效果评价

赵丽亭，葛洁琼，吴金球

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，进展迅速，恶性程度高。统计发现，中国胰腺癌的总体5年生存率仅为7.2%[1-2]，接受一期手术和术后放化疗患者的5年生存率仍低于30%[3]。手术是目前胰腺癌唯一的治疗手段[4]，但胰腺癌手术操作复杂[5]、手术创面大、吻合口多，且术后并发症发生率高[6]，患者术后的生活质量差。加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是在循证医学的基础上给予患者围手术期标准化管理，从而促使患者加速康复的外科理念，现已取得了显著成果[7]。应用ERAS 能明显缩短患者的住院时间、降低再入院率和住院成本[8-9]。国内研究发现，ERAS可以帮助患者提高生活自理能力、减少术后并发症、改善术后康复速度[10]。根据《加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南（2018）：胰十二指肠切除术部分》[11]， ERAS已逐步应用于胰十二指肠切除术患者的围手术期临床工作中，但国内在相关领域起步较晚，且护理经验不足[12]。本研究旨在探讨ERAS护理在胰十二指肠切除术患者围手术期中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016 年9 月—2019 年8 月在复旦大学附属华东医院普外科择期行胰十二指肠切除术的46例胰腺癌患者，年龄为61～81岁，平均（68.9±5.4）岁。随机分为对照组（n=23）和观察组（n=23），两组的一般资料差异无统计学意义。研究已经复旦大学附属华东医院伦理委员会审查（伦理号2017K013）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 纳入标准

①年龄≥60岁；②患者术前未接受化疗、放疗、靶向治疗或中医药治疗等；③知情同意。

1.3 排除标准

①其他肿瘤病史者；②甲状腺功能异常、糖尿病患者；③行胰体尾切除术或胰腺活检术者；④精神疾病史；⑤肝肾等各脏器功能异常者；⑥各类原因中途退出研究者。

1.4 研究方法

1.4.1 对照组

1.4.1.1 术前

（1）健康宣教：术前1天由责任护士介绍胰腺癌基本知识、手术过程、术后可能出现的并发症及处理方法等。

（2）心理护理：针对患者的恐惧心理进行指导，引导其积极面对并配合治疗。

（3）术前准备：术前1周停用抗血小板药物；术前1天抽交配血，进行药物过敏试验。告知患者及家属术后所需生活用品，做好个人卫生。术前1天下午3时予番泻叶2包，口服进行肠道准备；晚8时后禁食，晚10时后禁饮；术晨由医护人员备皮。

1.4.1.2 术中

动作轻柔，有效止血，保护组织。合理应用抗低温措施，以温蒸馏水冲洗腹腔，预防性应用抗生素防止切口感染。

1.4.1.3 术后

常规护理包括监测生命体征；观察腹腔引流液的色、质、量；心理护理；予以镇痛药物；健康宣教和鼓励患者早期活动等。

1.4.2 观察组

观察组在与对照组相同的常规护理基础上给予ERAS护理。

1.4.2.1 术前

术前由责任护士进行术前宣教，宣教后通过相关表格对宣教效果进行评价。根据评估结果，对于接受程度相对较低的患者再次通过图册或多媒体的形式进行宣教。同时，向患者阐述围手术期的ERAS护理内容及方法，取得患者的理解与配合。

1.4.2.2 术后

①腹腔引流管放置：术后妥善固定，确保充分引流，留取引流液淀粉酶标本，根据结果尽早拔除引流管。若发生胰瘘，则尽早腹腔冲洗，待引流液淀粉酶正常后拔除腹腔引流管。②补液治疗：避免大量补液，参照患者客观体征限制摄入。③镇痛措施：应用自控式静脉止痛泵，及时调整药物用量。④早期排痰：术后第1 天起雾化吸入兰苏或沐舒坦。患者取坐位深呼吸，由护士协助叩背排痰，每天8:00、16:00 各1 次。⑤早期活动：根据患者术前的生活自理能力及术后引流情况，指导患者进行早期活动。患者回病房后生命体征平稳即予以垫枕，术后6 小时摇高床头45°～60°。每2 小时翻身1 次；每日床上坐起，上下午各1次。术后第1天由护士支撑患者双侧腋下站于床旁5分钟；若患者起床站立后心率增快在其基础心率的20%以内、氧饱和度＞95%，且无胸闷、气促等不适主诉，则协助患者下午在床旁进行50～100米的绕床慢走。若患者术前生活不能自理或有呼吸功能障碍，但引流液色淡、血性量少者，根据患者的生命体征情况，术后6 小时床头摇高30°～45°；术后第1天由护士扶起坐直，在氧气吸入的同时并进行呼吸功能锻炼；若氧饱和度＞95%，患者能耐受且无气促、腹痛时，帮助患者下午进行持续5 分钟的床旁站立。若患者引流液色深、浓稠且有腹痛等情况，则暂缓早期活动。⑥营养支持：逐渐减少肠外营养，指导患者先饮用矿泉水瓶盖大小量的水，无不适后加至一勺量，再慢慢加量过渡至流质、半流质。进食馒头、饼干等相对较硬的半流质时，指导患者用水泡软后食用，以患者可耐受为宜，逐步向半量清流质-流质-低脂、少渣、半流质过渡。

1.5 观察指标

记录肛门首次排气时间、患者首次离床活动时间及住院天数。通过每日早晨6时监测引流液淀粉酶值情况[13]，判断有无胰瘘，决定是否尽早行持续性腹腔冲洗。每日早晨6时记录腹腔引流液的颜色、质地、量，判断有无腹腔出血。根据患者的腹部体征、血细胞及细菌培养指标等，判断是否存在腹腔感染，并记录二次手术情况。

1.6 统计学方法

通过SPSS 23.0软件进行数据统计，正态分布的计量资料用均数±标准差（ ）表示，组间比较采用t检验和Fisher’s 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后指标比较

观察组首次肛门排气时间、首次离床时间及住院天数均少于对照组，差异均有统计学意义。见表2。

表2 两组术后指标比较

2.2 两组患者的术后并发症比较

观察组术后出现胰瘘3 例、腹腔出血1 例、腹腔感染1 例、二次手术2 例，并发症发生率30.43%；对照组术后出现胰瘘7 例、腹腔出血4例、腹腔感染1例、二次手术3例，并发症发生率65.22%。两组并发症的发生率差异有统计学意义（30.43% vs 65.22%，P=0.02）。

3 讨论

根治性胰十二指肠切除术是治疗胰头癌的标准手术方式[14]，但手术时间长、操作复杂、创伤大且导致术后恢复时间长、并发症多[15]，因此使患者在短期内顺利康复是目前的研究热点。加速康复外科护理一般包括以下几项内容[16]：①术前宣教；②应用相关技术减少手术应激、疼痛及不适反应；③早期下床活动及早期肠内营养。有学者将ERAS应用于腹腔镜结肠癌根治术后患者，发现患者的血液动力学稳定，并能促进患者的术后恢复[17]。此外，在肝癌肝切除术围手术期的应用中， ERAS可促进胃肠功能恢复，有效控制疼痛[18]。ERAS虽已应用于多个外科领域，但在胰十二指肠术后的应用仍不多。本研究根据ERAS 理念，观察组患者均放置腹腔引流双套管，术后严密监测引流液淀粉酶值。根据国际胰瘘研究小组的诊断与分级标准[13]，尽早给予胰瘘患者持续腹腔冲洗，每日冲洗量维持在2 500～3 000mL[19]。同时，由责任护士协助并鼓励患者术后早期活动，继而加快患者的血液循环及肠蠕动恢复，在一定程度上降低了胰十二指肠术后胰瘘等并发症的发生率，从而减少住院天数。

由于胰十二指肠切除术腹腔内切除范围广，患者在深呼吸或咳痰时牵扯腹肌运动，致疼痛剧烈且持续时间长，严重影响患者的早期功能锻炼和康复[20]。多数患者顾及手术的疗效及安全性[21]，出现心理上的恐惧、不愿意主动翻身或咳嗽排痰，导致腹胀、肛门排气延迟等。 ERAS充分调动了患者的主观能动性，能够帮助患者不畏心理恐惧，主动翻身活动。观察组患者的首次离床时间及住院天数均少于对照组，且首次肛门排气时间也较对照组缩短。本次研究对观察组术前宣教效果评价较低的患者进行针对性健康宣教，告知患者术后可能出现的伤口疼痛，尽量将各种不适感降到最低。针对性的术前宣教消除了观察组患者的恐惧心理，促使患者能够早期下床活动，从而加速了引流液淀粉酶的恢复，有助于早期拔除腹腔引流管。术后应用自控式静脉止痛泵和药物止痛，指导患者按住伤口两侧深呼吸，有效咳嗽、咳痰，尽早离床活动，恢复肠蠕动，同时减少肺部感染的发生和预防深静脉血栓。

综上可知， ERAS护理能降低患者术后并发症发生率、缩短住院天数、促进患者术后快速康复。因此， ERAS理念在胰腺癌患者术后快速康复中可广泛推广和普及。本次研究尚存在以下不足：①病例数少；②未进行多学科合作方案；③未纳入术后联合并发症的发生。计划在今后的研究中弥补这些不足，让ERAS理念更好地为患者服务。