浅析我国的分级诊疗制度

一、我国的分级诊疗制度

（一）分级诊疗制度。作为新医改的重要举措之一，分级诊疗制度旨在解决群众“看病难、看病贵”的问题。所谓分级诊疗，是指按照患者疾病的轻重缓急进行分级，由区域内不同级别的医疗机构分别承担，逐步实现各级医疗机构从全科到专业的过程，具体可以概括为“急慢分治，基层首诊，上下联动，双向转诊”的方针。

（二）我国医改现状。在我国，如何解决“看病难、看病贵”一直是医改决策者亟待解决的重大难题，也是我国医改的根本目的和初衷。我国有14亿人口，目前国内基本医疗保险已实现全覆盖。但是我国的医疗资源分布极不均衡，大量的优秀资源包括高学历的卫生人才以及先进的医疗设备设施、专业技术和管理理念集中于大型三级甲等医院，而为数众多的乡镇卫生院、社区医疗中心甚至部分县级医院则普遍面临人才短缺、设备老旧、管理理念陈旧等困境，老百姓的就医选择导致了大型医院“门庭若市”，基层医院“门可罗雀”的情形常态化出现，建立全民医保背景下的分级诊疗制度，无疑是破解难题的制胜法宝之一。

（三）分级诊疗的基本路径。实现分级诊疗的路径是建立县域医共体和紧密型城市医联体。县域内通过整合县、乡、村医疗卫生资源，打包基本医保资金和基本公共卫生服务经费，提供连续、协同的医疗卫生服务。同时,由省市级大型三级甲等医院和城市基层医院构建紧密型医联体，实行人、财、物的统一管理，改革医保支付方式，健全“结余留用、合理超支补助”的激励和风险分担机制。通过城市医联体和县域医共体的建立，使三甲医院的优质资源下沉，统筹安排体系内资源配置，使广大患者在县域内能享受到三甲医院医疗服务水平，有效降低了外转率，使“小病不出村，大病不出县”的就医格局初步实现。

（四）分级诊疗取得的成效。有研究评价安徽省新形势下公立医院基于分级诊疗的综合改革实施效果，选取该省20所公立医院2016年第一季度和2017年第一季度的数据进行分析，调查指标包括医疗费用情况和医疗质量情况。结果显示：安徽省不同层级的医疗机构均能较好地执行基于分级诊疗的医改政策，在降低药品占比、平均住院日以及提高病床使用率方面取得显著成效，彰显出分级诊疗制度在解决群众看病难题上发挥的正向作用。但在其他部分指标方面并未取得明显实效，说明我国分级诊疗工作需要进一步深入进行，新医改任重而道远。

（五）分级诊疗制度的作用和遇到的困难。1.分级诊疗制度的作用。建立分级诊疗制度，我们可以从“四个分开”做起：（1）“以学科为抓手，做到区域分开”。因为我国的优质医疗资源多集中在北京、上海、广州等东部及沿海发达城市，目前全国正在建设一批区域医疗中心，或者通过医联体建立各种大型医院集团，提高各地区特别是内地医院解决疑难重症的水平，改变就医地域格局，缓解大城市就医压力。（2）“以县医院为抓手，解决城乡分开”。为了解决广大农村群众的看病问题，国家大力支持发展县级医院，让县级医院做大做强，在硬件设施投资、信息建设及人才引进政策上予以支持。灵活调整乡镇卫生院的运营机制，提高了乡镇卫生院职工的积极性，通过县域医共体内的帮扶支援，提高乡镇卫生院的救治水平。（3）“以病种为抓手，解决上下分开”。我国逐步实现常见病、多发病在基层，重病在大医院，康复回社区医院的“上下联动、双向转诊”模式，解决各医院病人分布不均的问题。（4）“以支付方式改革为抓手，解决急慢分开”。识别病人病情的急慢轻重，急重病人在三级医院，康复期、恢复期病人回到基层医院或康复医院治疗。根据支付方式不同来降低病人的看病花销，同时也缓解三级医院压力，节省医保资金。通过以上举措，分级诊疗制度切实对解决当前“看病难、看病贵”问题起到作用。2.分级诊疗制度执行遇到的困难。在实行分级诊疗制度时，我们遇到的困难包括：（1）配套制度和相应政策不完善。尽管国家多次发文要求加快建设分级诊疗体系，但各相关部门的操作细则却一直没有出台，特别是没有出台相应的绩效激励机制，使得分级诊疗工作无规可循，各转诊医院职责不明确，主管部门也缺乏有效的监管，执行起来困难重重。（2）患者认识不到位。大多数患者认为，乡镇卫生院和社区卫生服务中心医生专业技术水平低下，医院条件差，服务能力不行。（3）基层医院服务水平有待进一步改善。目前我国基层医院服务水平良莠不齐，东部经济发达地区的乡镇卫生院或社区服务中心发展迅速，甚至有很多已晋升为二级甲等医院。但在更为广阔的中西部地区，广大基层医院存在很多问题亟待解决。一些因素制约了基层医院的发展，经常存在下转病人流失的现象，无法保证患者的医疗质量与安全，使得分级诊疗制度执行进展缓慢。（4）各级医疗机构执行因素。因为国家对医院的补偿机制不健全，多数医疗机构都在努力挣钱，职工的绩效、奖金和福利均由医院负担，导致多数医院存在不愿意外转病人、担心其他医院分享利益所得的情况。（5）信息和资源不能有效共享。多地医联体的工作流于形式，没有起到实质作用。上级专家忙于自身工作无法有效落实帮扶，不能真正下沉到乡镇进行人员的带教、培训，同时专家也只在少数特定时间去基层医院坐诊，可能会延误患者病情。另外患者的医疗信息共享机制未建立，资源和信息流通不畅、不能共享，从而增加了病人就医负担，影响分级诊疗政策的推行。

（六）如何顺利推行分级诊疗制度。面对分级诊疗制度执行遇到的问题，我们需要如何破解？个人认为要从以下四个方面进行：1.健全配套政策。分级诊疗工作的顺利进行，需要上级医院和下级医院互相协作，下级医院需要为上级医院医生帮扶工作提供技术平台和基础设备保障，上级医院也要强化帮扶人员教育，使帮扶工作深入实际，切实提高基层医院的医疗技术水平。各级医院应建立医联体或医共体内转诊的绩效激励措施，制定考核办法和标准操作规程，充分调动各级医生参与的积极性，加强管理以规范转诊行为。同时处于行政管理层面的主管单位如各级卫生健康委员会和医保部门也需要强化监管职责，制定配套政策，理顺运营机制，从政府层面对分级诊疗、医保报销政策进行协同推进。2.加强宣传，促进患者认同。通过家庭医生签约制度对分级诊疗进行宣传，使基层医生与广大群众建立紧密联系，通过提升自身专业技术水平增加群众对基层医生的信任度。3.强化基层医院建设，提高服务能力。国家可通过一系列政策倾斜，改善乡镇卫生院基础设施，购置先进仪器设备。同时，在晋升职称、绩效激励方面加大力度吸引人才，依托医共体体制帮扶，加强人员培训特别是全科医生培训，提升基层医院对常见病、慢性病、地方病的救治水平，使老百姓真心愿意到乡镇医院看病，才能使分级诊疗制度彻底执行。4.实现资源共享。在人力、财务、信息、管理方面都要打破常规思维模式，实现区域内资源共享。平衡发展各级医务人员的工作学习，上级医生规范下乡帮扶行为，下级医生定期参加上级医院的培训和继续教育活动。加强区域检查检验质量水平，推进同质化建设，实现区域内报告互认。加快以居民电子健康档案和电子病历为核心的信息共享平台建设，实现区域内一体化信息管理，切实做好分级诊疗工作。

二、西方国家的分级诊疗制度

俗话说“他山之石可以攻玉”，面对医改难题，其他国家是如何通过分级诊疗制度化解的呢？以英国为例，英国是最早实行分级诊疗制度且执行最严格的西方国家之一，同时也取得很大的成功。首先，英国建有分工明确的三级医疗服务网络，初级是全科医生为较轻疾病患者提供的普通门诊服务，二级是医院收治急诊、重症患者进行的医疗服务，三级是为重症患者提供更加专业化的诊疗和护理服务。其次，英国设立规范的全科医生制度和社区首诊制度，全科医生需要经过正规、系统的培训，准入门槛较高，居民生病后必须去社区看全科医生，由全科医生决定患者的治疗方案和转诊方向，医院不接受没有全科医生转诊的病人。再次，设立有效的首诊转诊管理和转诊监管机制。为了使首诊机制更加规范，英国采取“政府购买服务”，由第三方机构从社区服务中心和医院统一购买医疗服务，社区居民购买医疗服务，资金按人头分配，第三方可保留盈余部分用于提高服务质量，通过第三方的影响使全科医生的管理规范化。国家设立严格的临床路径并用于全科医生的监管与考核，与绩效挂钩。最后，在医保政策方面，政府限定除危急重症外，居民未经全科医生转诊在医院的费用是不予报销的，在此政策下，居民只能通过社区卫生服务中心转诊或者选择自付高额费用去私立医院看病。

三、结语

综上所述，在实施全民医保的形势下，“看病难、看病贵”的问题在一定程度上得到了缓解，这与我国实行的分级诊疗制度是分不开的。但我们要清醒地认识到，在政策执行上，我们还有很长的路要走，也有很多的困难需要克服。我们要走开拓创新的道路，通过学习借鉴国外先进经验，设立适应我国国情的医改政策，贯彻执行分级诊疗制度，破解医改难题，造福人民群众。