临床科室亚专科护理建设的实践与效果评价

王清，袁玲，陈正香，陈雁

随着现代医学技术的飞速发展和精准医疗时代的到来，专科护理建设进入了快速发展阶段。为适应医学分科的不断细化，亚专科化将成为专科临床护理实践和研究的重要形式，其专业技术难度及人员培训目标将更加专业化和精细化[1]。亚专科化是医学学科专业技术走向深入、高层次发展的策略与方向，也是专科人才培养的重要方式[1-3]。近年来，国内大型综合医院的手术室建立以亚专科为基础的运行模式，特别是技术难度大、手术配合要求高的专业，运行成效显著；另外国内部分重症医学科、神经外科等根据临床业务开展及医疗亚专业分组等探索亚专科护理运作模式，促进了专科护理的发展以及专业人才的培养[4-5]。从运行模式来看，亚专科护理建设从系统上推动临床护理实践模式从全面全员参与型向专业定人参与型转变，促进了专科人才的专业化培养与专科护理的纵深发展[1，4]。我院于2017年探索从科室层面开展亚专科护理建设实践，经过3年的项目运作与不断完善，在专科护理建设方面取得了一定的成效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院是1所集医教研为一体的三级甲等大型综合医院，现有44个专科，73个病区，核定床位3 502张。亚专科试点科室选择标准：国家级、省级临床重点专科，病区或护理单元数量≥2个(含门诊)，专科护理学科带头人自愿申报，通过科室管理小组审核。共纳入9个专科作为亚专科护理建设试点科室，包括神经内科、肿瘤科、消化科、神经外科、骨科、泌尿外科、内分泌科、重症医学科、心胸外科。本研究以神经内科作为试点科室代表(下称试点科室)，以呼吸内科作为非试点科室代表(下称非试点科室)，两个专科均设有2个普通病区与1个重症监护单元，各有护士长3人、专科护理带头人1人。专科床位数、护理人员数量及人员结构比较，见表1。

表1 两个科室护士一般情况比较

1.2方法

非试点科室常规开展护理管理和临床护理工作，试点科室按以下方法行亚专科建设。

1.2.1成立亚专科护理小组 根据专科收治患者的特色及护理专项技术组建亚专科护理小组。神经内科共成立4个疾病亚专科护理小组(脑血管病、神经重症、神经变性疾病与脱髓鞘疾病、发作性疾病护理组)和3个护理技术专项组(早期康复护理、吞咽障碍管理及血管通路管理专项组)。亚专科护理小组由组长、组员和顾问组成，每组5～8人，组长是小组的核心。亚专科护理小组组长选拔标准：能级N2级以上，学历本科以上，专科工作年限≥5年，主持院级以上护理科研项目或作为科研项目主要参与人(排名前三)。选拔程序：个人申请、科室推荐和护理部专科管理小组会议审核讨论。小组组员由科室护士根据个人研究方向及学习兴趣选择1个亚专科护理小组，也可根据兴趣同时选择1个护理技术专项组。亚专科顾问由专科主任或医疗亚专科小组负责人担任，主要引领专业方向与指导各小组发展，各小组参与专科医生查房。

1.2.2亚专科护理小组工作推进 试点科室制定亚专科护理建设项目3年规划及年度工作计划，并按计划有序推进。①制订与完善专科护理常规、规范与流程。亚专科护理小组以专科疾病为切入点，以循证实践的方法与步骤为指引，修订专科疾病护理常规与工作流程，从内容上体现指南最新的要求，重点细化症状管理的护理方案，突出疾病管理的专科特色；以疾病症状管理为要素，梳理2～3个专科特色护理与核心技术，从形式上符合标准操作流程的撰写要求，内容具体、可操作性强，突出护理技术的专业性。神经内科专科特色护理包括：神经系统疾病伴吞咽障碍患者喂养管理、神经重症患者血管通路的选择与维护、急性缺血性脑卒中患者介入治疗护理；核心技术为脑卒中患者早期康复护理。②开展亚专科护理小组成员分层培训。以提高各亚专科护理小组成员的岗位胜任力为目标，为小组固定层、N2级以上护士提供外出学习、交流和进修培训的机会。根据亚专科护理小组3年建设规划为低年资护士制订培训计划并落实，包括每季度1次护理查房，内容为疑难病例讨论、循证实践、情景案例或教学查房等；每月组织小组成员集中学习，包括组员的专题报告、医疗专家的案例分享和专业领域新进展的学术讲座等。③建立健全科室层面亚专科建设项目管理的长效机制。各亚专科小组根据年度工作计划分解目标并实施项目化管理，要求时间节点清晰、责任分工明确，每季度开展工作进度汇报，汇报内容包括项目实施进度及目标完成情况，专项工作汇报包括护理常规、制度与规范流程的制定与修订，专科新技术、新项目的开展情况等，各亚专科小组成员在每季度进度汇报中提出本小组项目运作过程中的焦点问题，并通过交流与思维碰撞共同推进工作的顺利开展。④目标考核。科室年终根据亚专科小组工作开展情况进行综合考评，实施团队目标与个人工作指标相结合的考核方式，包括科研立项、新技术开展、学术交流、论文发表、质量改进项目、护理常规与流程修订、患者护理的数量与满意度等，考核结果与年终科室考评及绩效挂钩。

1.2.3亚专科护理建设项目管理 护理部成立亚专科护理建设项目管理小组。护理部主任担任组长，全面负责项目的运作情况；设副组长1名，由主任助理担任，具体负责各试点科室亚专科护理建设项目计划的实施与相关问题解决。核心成员共15名，由9个亚专科护理建设试点科室的护理学科带头人及6名病区资深护士长担任，负责参与研究亚专科护理建设项目运作过程中的核心问题讨论与关键问题决策。专科护理学科带头人选拔标准：副主任护师以上职称、本科以上学历、护理管理经验≥10年。病区资深护士长选拔标准：亚专科护理建设试点科室，主管护师以上职称、本科以上学历、护理管理经验≥8年，具备较强护理科研或循证能力。项目管理组制定标准化亚专科护理建设工作手册，包括组织架构、团队建设、工作职责、工作目标与实施计划、护理常规、特色护理与重点技术、核心技术、保障措施与实施成效等部分。护理部每季度对项目实施情况进行督查与指导，科室每年总结汇报，护理部选择亚专科护理建设成效突出的试点科室开展标杆培训。

1.2.4亚专科特色护理与核心技术的建立 神经内科的4个亚专科护理小组，以改善患者照护结局为导向建立专科特色护理与核心技术，如基于容积黏度吞咽试验的脑卒中伴吞咽障碍患者喂养管理的特色护理，涵盖吞咽障碍评估、喂养方式选择、经口进食食物处方、误吸预防等护理措施；急性缺血性脑卒中患者早期活动的核心技术，涵盖了早期活动实施流程、安全保障、促进方案以及早期活动量效关系等技术内容。临床科室构建的专科特色护理与核心技术方案一方面将最新专业领域内指南推荐的建议转化到临床实践，形成内容具体化、操作流程化的标准化文件，为临床护理工作提供重要的规范与指引，另一方面也为其他专科开展亚专科护理建设提供了学习和借鉴的范本。

1.3评价方法

护理部亚专科建设项目组对亚专科护理建设总体成效进行总结，并对实施前(2016年)和实施后(2019年)的专科护理建设成效进行评价，包括护理专科建设综合评价、护士执业环境测评。

1.3.1护理专科建设综合评价 参照庞永丽等[6]构建的三级医院科室层面护理专科建设评价指标体系，包含一级指标5项(人才梯队建设，护理专业实践，教学水平，科学研究和专科培训基地建设)，二级指标14项，三级指标75项，该指标体系的Cronbach′s α为0.931，一级指标的Cronbach′s α为0.696～0.886。由于各级指标数目、权重及分值并不相同，本研究采用得分率对科室的护理专科建设情况进行评价。①各项指标的分值=200分×各指标组合权重系数；②护理专科建设的总分=客观指标的分值+主观指标的分值；③各项指标得分率=各项指标实际得分/各项指标的满分值×100%。根据各项指标的得分率，将结果分为4个等级：A级(得分率≥80%)；B级(得分率70.0%～79.9%)；C级(得分率60.0%～69.9%)；D级(得分率<60%)。

1.3.2护理人员评价 采用由国家卫生计生委医院管理研究所护理中心主导开发的护士执业环境测评量表[7]，包括10个维度36个条目和1个总体评价条目，每个条目赋值0～100分，0分表示非常不满意或非常不同意，100分表示非常满意或非常同意。各维度取条目均分，分数越高代表执业环境越好。量表Cronbach′s α系数为0.983，各维度Cronbach′s α系数为0.846～0.948[7]。实施前后分别调查1 183名和1 563名护士。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件对数据进行描述性分析，t检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1试点科室与非试点科室专科护理建设综合评价 见表2。

表2 试点科室与非试点科室专科护理建设综合评价

2.2亚专科护理建设项目实施前后护士执业环境评分比较 见表3。

表3 亚专科护理建设项目实施前后护士执业环境评分比较 分，

2.3医院层面专科护理建设总体成效 2017～2019年，全院有9个专科共27个护理单元开展以亚专科为基础的专科护理建设项目，修订专科特色护理与重点护理技术167项，新增专科特色护理17项、重点护理技术14项，构建12个亚专科护理品牌项目。其中神经内科的“急性缺血性脑卒中患者早期活动方案”获得第三届中国护理质量大会护理质量改善项目提灯奖，肿瘤科的“三元联动安宁疗护工作模式”获得亚洲医院管理奖“护理卓越奖”，神经外科“神经科患者预防误吸关键技术与管控策略”获得第六届中华护理学会科技奖二等奖，护理学科STEM排名由2016年全国第16名提升至2019年全国第13名。

3 讨论

临床科室亚专科护理建设实践是在全面推进责任制整体护理的基础上，以临床亚专科为切入点，医护一体化模式为核心，以满足患者健康照护需求为导向的多学科合作团队服务模式，强调医护协同紧密合作，在全面分析专科疾病特点、患者照护需求、护理专业特色与临床服务能力等要素的基础上，契合医疗亚专业发展，建设以专科疾病护理为框架、专科护理技术为枢纽、满足患者疾病全程照护需求的多学科团队合作服务模式。

3.1亚专科护理建设是促进护理学科纵深发展的重要路径 随着现代医学技术的发展，临床医学逐渐趋于专业化、精准化和复杂化，亚专科是在传统一级、二级、三级医学学科分类的基础上，进一步细化的专业分类。为适应精准医学模式发展的日益更新和拓展，护理亚专科化将成为临床护理实践的重要形式[8]。从我院亚专科护理建设的实践成效来看，试点科室聚焦专科业务建设，以改善患者照护结局为目标不断丰富专科护理业务内涵，创新发展专科特色护理与核心技术，如基于容积黏度吞咽试验的脑卒中伴吞咽障碍患者喂养管理、神经科患者预防误吸关键技术、急性缺血性脑卒中早期活动实施方案、基于早期活动量效关系的脑卒中患者早期活动处方等，并形成标准化流程，促进护理行为规范化、同质化。庞永丽等[9]对科室层面护理专科建设的调查结果显示，三级医疗机构目前护理专业实践情况较好，但是专科业务建设水平仍需加强，而从我院的探索实践结果可以看出，临床科室开展亚专科护理建设可以有力地推动护理专业化发展，丰富专科业务内涵，促进专科业务建设水平的提升。近年来，国内同行在手术室、重症医学科、神经外科等专业领域探索亚专科护理建设实践，在促进医护合作、技术创新、人才培养等方面成效显著[2，4-5]，提示契合临床亚专业发展推进亚专科护理建设实践是促进护理专业技术与内涵向高、精、尖发展的关键策略与重要方向。

3.2亚专科护理建设促进专科护理人才培养 临床科室开展亚专科护理建设实践是以专科发展需求为基础，促进护理人员利用在本专业领域的知识、专长和技术为患者提供更精湛的护理服务，从国内部分科室层面的亚专科护理建设实践来看，专科护理人才服务能力的提升是其重要成效之一[1，4]。从我院亚专科护理建设的探索实践可以看出，临床科室开展亚专科护理建设在促进专科护理带头人培养以及优化专科梯队结构方面成效明显。一方面亚专科护理小组的特点是术有专攻，小组成员在熟悉本专科临床护理实践的基础上，聚焦某一专业领域深入学习与研究，创新发展新技术与新项目、规范专业领域的护理流程与操作标准，从而提升专业服务能力；另一方面，亚专科护理小组的组织架构中有专科高年资医生的深度参与，工作中与专科小组医疗协作密切，参与医生查房与疑难病例讨论，在合作中创造了知识共享、信息互通的学习型团队氛围，帮助护理人员专业知识的迅速提升。

3.3亚专科护理建设促进营造健康的护士执业环境 科室层面亚专科护理建设的基础是医护一体化，护理专业内涵提升是其重要的核心内容。国内有学者尝试建立以亚专业为基础的医护一体化服务模式，强调医护在平等自主、相互尊重的文化下协同合作，实现知识共享、责任共担，在医护一体化模式下护士更多地承担了团队的协调和管理职能，并在团队合作中发挥着主导作用，显著改善护士执业环境[5]。我院的探索实践结果显示，推进临床科室亚专科护理建设极大地改善了护士执业环境，尤其是薪酬待遇、社会地位、内部支持、质量管理、专业提升、医护合作、人力配备等方面，一方面临床科室的亚专科护理建设聚焦于契合医疗亚专业发展专科特色护理与核心技术，护士在以患者需求为导向的全程管理中可以有更多机会发挥专业优势提供患者最佳照护以及解决临床疑难问题，对于提升护士职业认同感及提高护理专业地位具有显著的积极作用，从而促进护理人员对健康护士执业环境的感知[5，8]；另一方面亚专科护理小组成员在亚专科建设过程中可以获得更多地专业领域教育培训与项目支持，护理实践中其专业性更强、技术水平更高，因此在患者全程管理过程中具有更多地自主性和更多地参与治疗决策的机会，这也是构建健康护士执业环境的重要基础[5，10]。

4 小结

随着护理事业的快速发展和日趋专业化，以及契合临床医学亚专业的发展，亚专科护理建设将成为新时期护理学科建设与发展的重要路径之一，其核心要素是在医护一体化基础上进一步丰富专科护理业务内涵和发展护理核心技术，根据其技术难度以及研究目标可极大地促进专科领域专业化、精细化。现阶段，我国亚专科护理建设仍处于探索阶段，其运行模式、发展路径、评价机制等都有待于进一步完善。经过3年的探索与研究，我院已初步形成了临床科室亚专科护理建设实践模式和运行机制，仍需要在项目的推广运行中不断总结与完善，从深度和广度上剖析亚专科护理建设的促进因素与障碍因素，从而更好地从整体上推动亚专科护理建设的快速发展。