超声引导骶管阻滞在小儿腹部手术的研究进展

唐 莹

（广西壮族自治区人民医院麻醉科 广西南宁 530021）

骶管阻滞是小儿麻醉中最常用的一种区域阻滞技术，优于年龄为1～3 周岁至小儿的脊柱生理弯曲比成人的小，呈现出一种短直形态，皮下组织薄软，韧带密度较低，骶裂孔较大，体表解剖标志清晰，经触摸就可较容易地确定其骶裂孔情况，具有较高的穿刺成功率，因此在小儿腹部手术中较常用到骶管阻滞麻醉方式[1]。通过骶管阻滞，使患儿的腹部、下肢以及会阴部都得到有效的麻醉及镇痛。但是传统的骶管阻滞主要是医务人员经手盲探法穿刺部位来完成操作，这大大降低了一次性穿刺成功率，对患儿造成较大的伤害[2]。近年来，临床在各个医学领域都广泛用到超声技术，而在小儿神经阻滞中也逐渐用到超声技术，本文主要分析超声骶管阻滞应用于小儿腹部手术中的效果，综述如下。

1 骶管阻滞应用于小儿腹部手术中的作用

在行腹部手术的小儿中应用骶管阻滞，能显著减少患儿在手术过程中麻醉性镇痛药物的使用，减少全麻药物的使用，抑制患儿在手术过程中的应激反应发生，效果确切，操作简单[3]。此外，手术之后，还能尽快让患儿机体可以恢复平稳苏醒，完善患儿术后镇痛。

2 骶管阻滞麻醉在小儿腹部手术中的局限性

2.1 盲探解剖分辨上的局限性

传统骶管阻滞麻醉都是医师通过手指来触碰患儿的尾骨，并逐渐向头侧移动，触碰患儿的软性及可凹陷处，通过确定裂孔顶部和上方两侧的骼后上嵴所呈现出来的等腰三角形，对需要进针的部位以及角度进行大致的确定。但骶管解剖的等腰三角形并不具备恒定一致的特性，不同年龄阶段三角形会不同，因此经触诊所得体表标志有可能和实际位置不一样，也就是利用等腰三角形来识别患儿的骶管裂孔位置不具有绝对的准确性，存在误差[4]。陈伟[5]等人研究显示，对比超声引导与传统方法来识别60 例腹部手术患儿的骶管裂孔，分别利用这两种方式测量患儿骶管裂孔距离与髂后上嵴之间距离，可知实际的骶管裂孔顶部并不与髂后上嵴呈现出等腰三角形，即说明了利用等腰三角形来对患儿的骶管裂孔进行识别的可靠性不足。

2.2 体表位置定位的局限性

传统骶管麻醉过程中，很多时候都是通过对患儿的感觉、反应、痛疼程度来进行操作，观察患儿是否麻醉成功，但对于麻醉剂是否准确进入到应达到的位置，以及骶管内播散方式并没有很直观的识别方法，另对于麻醉药是否进入了硬脊膜还是蛛网膜下腔都无法直观的判断[6]。传统骶管阻滞麻醉在小儿腹部手术中的应用具有较强的特异性及主观性。

3 超声引导下骶管阻滞应用于小儿腹部手术的优势

3.1 超声识别解剖位置的优势

近年来，越来越多的研究表明了超声识别骶管结构存在的优点，超声能够很好地分辨出人体的组织、神经、肌肉，对于人体脊柱周围的小神经也能够很好地分辨出来，同时还能对这些神经实施临床阻滞操作[7]。李兆阳[8]研究显示，采取弹丸式方式往50 名行腹部手术患儿的骶管内注射生理盐水和声诺维造影剂，同时通过超声观察患儿骶管结构内的生理盐水扩散情况，以此评断患儿的骶管位置准确与否，而研究结果显示，有95.5%的患儿骶管位置被准确地识别出来。张惠艳[9]等人研究显示，对一些存在骶管位置变异的情况，在超声引导下实施骶管阻滞具有极为显著的优势。相关研究发现，利用产生技术可以提供除了骶管位置以外的信心，利用超声成像技术、其他超声方式，可以很好地观察到骶管位置与穿刺针位置。特别是当患儿的探头位置正好处于矢状面的中线之时，能实时观察到麻醉剂进入到患儿骶管中的情况，可为临床开展小儿腹部手术实施骶管麻醉时提供极为有用的信息[10]。

3.2 超声发现脊柱结构异常的优势

传统骶管阻滞无法在实施操作之前及操作之后对患儿的麻醉效果进行有效评价，对麻醉的恢复情况也无法作出评价，甚至对于存在的穿刺意外风险也无法提前评估。但是在超声引导下骶管阻滞，能够防止传统方式局限性的发生。杨小宇[11]研究显示，在实施超声引导下骶管阻滞之前，发现其中2 例患儿有着脊髓缺口与骶骨前方气泡样的回声情况，马上终止麻醉操作，然后进行进一步深入的检查，这2 例患儿分别被确诊存在肠疝和脊髓栓系综合征疾病。吴云[12]等人研究显示，使用超声检查152 例要进行骶管阻滞的腹部手术患儿，结果显示，其中有5 例存在腰骶部异常的患儿，经跟踪随访发现，有3 例被确诊为脊髓栓塞，2 例被确诊为脊柱闭合不全。这些研究均表明了利用超声技术引导骶管阻滞操作之前，能及时发现患儿存在的异常情况，能有效评估患儿是否适合继续进行骶管阻滞。

3.3 超声评估麻醉效果的优势

曹婧[1]研究显示，对实施腹部手术患儿进行骶管阻滞，当有小剂量局部麻醉药物注入患儿的骶管这一过程中，利用听诊器置于下腰椎进行检验，同时也使用超声仪对患儿的骶管情况进行观察，可发现超声技术检验的敏感度、阴性预测值均显著优于听诊器检验，同时在超声成像图上还能观察到有涡流产生，以此能很好地预测麻醉效果是否生效。另超声技术对观察麻醉剂的传导也具有较显著的优势。相关研究显示，利用超声技术来对实施骶管阻滞的20 名腹部手术患儿进行观察，结果显示在射局部麻醉药物之后，能很好地观察到横向、纵向传导的具体时间和位置关系，表明了超声技术能够对麻醉剂的分布情况、二次播散情况进行很好的评估，还能对麻醉全过程进行清晰的显示[14]。因此，利用超声引导骶管阻滞，能对麻醉效果进行准确的评估，以此能更好地开展下一步手术操作，保障患儿生命安全。

3.4 超声引导提高穿刺成功率的优势

目前，越来越多有关超声引导骶管阻滞的研究出现，其中有关超声引导提高穿刺成功率的研究也越来越多。刘庆仁[15]研究显示，随机对照60 例进行骶管阻滞的腹部手术患儿，可发现传统定位法骶管阻滞的一次穿刺成功率显著低于超声引导下骶管阻滞的一次穿刺成功率。另有学者研究显示，在腹部手术患儿中运用超声下引导骶管阻滞，其能够显著避免因患儿解剖变异、医师个人经验、穿刺成功指征无特异性等因素而导致的麻醉效果不佳，与传统骶管阻滞方式相比，其穿刺成功率显著增加，穿刺时间显著缩短，穿刺次数显著减少，可为开展腹部手术的患儿提供最佳的麻醉效果。陈三冬研究显示，筛选60 例接受骶管阻滞的腹部手术患儿进行研究，结果显示，利用传统方法触诊患儿骶管结构，很难明确患儿的骶管解剖结构，而利用超声技术，则能明确患儿的骶管结构。大量研究结果显示，利用传统方式确定患儿的骶管阻滞情况较为困难，而利用超声引导下骶管麻阻滞则能弥补这种缺陷。因此，利用超声引导骶管阻滞，能对麻醉效果进行准确的评估，提高穿刺的安全度，在穿刺之后还能实时地观察麻醉药物的注入情况，属于一种可视化的操作麻醉方式。

4 超声引导下骶管麻醉的研究展望

既往很多研究认为超声引导下骶管阻滞仅仅适合应在一些年轻患者身上，但随着超声技术的不断发展，随着超声图像具备越来越高的质量，在超声下引导骶管阻滞也能够适合在小儿腹部手术中。幼儿的骶管腔容积较小，仅为1～5m l，内里充满了疏松柔软的海绵状脂肪，所具有的阻力较小，能使局麻药很容易向上扩散到硬膜外腔。婴幼儿硬膜外腔神经纤维细，且无外包膜，朗飞结间的直径距离较短，较低浓度的局麻药也能达到满意的麻醉效果，所以药物浓度相对于成人可相应降低；神经根相距甚远，神经内膜容易渗透，半固体的无纤维小梁脂肪组织填充其中，之间少量硬质的连接呈游动状态，利于药物双向扩散及在神经纤维内渗透，所以局麻药起效时间较成人早。而在超声引导下骶管阻滞，使用麻醉时具有更高的安全性、可靠性，提高一次性穿刺成功率，能很好的观察麻醉效果，提高患儿的手术安全性。

5 结束语

综上，在实施腹部手术患儿中进行超声引导下骶管阻滞，能够更加准确的确定患儿的骶裂孔，减少穿刺针数，对整个穿刺过程进行实时的检测，有效地观察到麻醉药物的注入过程，还能准确评估麻醉成功率，这是一种极为优越的可视化操作方式，可显著减少麻醉师技术能力与对经验的依赖性，减少患儿的麻醉药物剂量，降低患儿的并发症风险。超声引导下骶管阻滞具有无创性、操作简便、无放射污染等优点，值得在临床麻醉技术中广泛推广应用。