以头晕为首发症状的急性心肌梗死误诊原因探析

周世方，杨志伟，李长罗

急性心肌梗死典型临床表现为持续性胸闷或胸痛[1-2]。随着各地胸痛中心的建设，典型急性心肌梗死的误诊误治较前明显减少，门球时间明显缩短[3-5]，但不典型急性心肌梗死误诊误治常有发生[6-8]。本文回顾性分析2017年5月—2021年1月我院收治的曾误诊的以头晕为首发症状的急性心肌梗死6例的临床资料，探讨其临床特点及误诊原因、防范措施，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组6例，男3例，女3例；年龄46～80(66±12)岁；病程3 h～2 d。1例有吸烟史，均无饮酒史。有高血压病病史4例，糖尿病病史3例，慢性胃炎及冠心病病史各1例；无任何病史1例。劳动中发病1例，无明确诱因发病5例。

1.2临床表现 本组均无急性心肌梗死典型胸痛和胸闷症状，以头晕为主诉，伴乏力和出汗各3例，发热、心悸、黑蒙和呕吐各1例。血压下降3例(78～86/51～53 mmHg)；听诊第一心音低钝5例，三度房室传导阻滞3例，双肺湿啰音2例。血清肌钙蛋白I升高4例(20.67～50 ng/ml)，正常2例；肌酸激酶同工酶升高4例(173～320 U/L)，正常2例。心电图检查示梗死部位ST段抬高5例，ST段压低1例；三度房室传导阻滞3例。头颅CT检查示左侧基底节腔隙性脑梗死1例；胸部CT检查示肺部感染1例。冠状动脉造影检查示右冠状动脉重度狭窄和闭塞4例，左前降支闭塞1例，左前降支、回旋支中段和右冠状动脉中重度狭窄和闭塞1例。

1.3误诊情况 本组发病后在当地医疗机构(4例)及我院(2例)急诊就诊，误诊为后循环缺血4例，肺炎和高血压急症1例。误诊时间1～48 h。

1.4确诊经过 本组按误诊疾病给予相应治疗均无效，进一步回顾分析病史、临床表现及心电图、心肌损伤标志物、冠状动脉造影等检查结果，并参照中华医学会及欧洲心血管病学分会制定的急性心肌梗死诊断标准[1-2,9]，确诊为急性心肌梗死。梗死部位：下壁3例，前壁1例，下壁及正后壁1例，下壁、右室及正后壁1例。

1.5治疗及预后 本组确诊后皆急诊行经皮冠状动脉介入治疗，6例全部放置支架，4例提示右冠状动脉病变，1例提示左前分支病变，1例提示三支病变(左前降支近中段见弥漫性斑块影，最严重处狭窄约80%，中远段狭窄约75%，前向血流TIMI 3级；D1开口处狭窄约80%，前向血流TIMI 3级；D2开口及近中段弥漫性斑块，最严重处狭窄约99%，前向血流TIMI 1级；D3开口处完全闭塞，前向血流TIMI 0级；回旋支中段完全闭塞，前向血流TIMI 0级；右冠状动脉开口于左冠状动脉窦，近段完全闭塞，并可见新鲜血栓影，前向血流TIMI 0级，考虑为罪犯血管)。6例住院7～12 d，平均9 d，病情好转后出院；随访1个月～3年，1例因术后多次发生心力衰竭于1年后死亡，余5例预后良好。

2 讨论

2.1发病机制及临床表现 患者发生急性心肌梗死时，心肌组织大面积受损，导致心排血量降低，出现脑供血不足临床表现，加上此区域受颈交感神经支配，容易引起脑血管痉挛狭窄，从而造成脑细胞缺血、缺氧，出现神经系统症状，如头晕、晕厥，甚至脑卒中临床表现[10-11]；急性心肌梗死后出现缓慢型心律失常及心室顺应性下降常可致心输出量急剧下降，引起低血压，导致心源性脑缺血和缺氧，从而造成头晕，乃至晕厥[12]。本组3例三度房室传导阻滞，均出现休克或脑灌注不足表现。另外，有糖尿病病史的急性心肌梗死患者动脉粥样硬化发生时间早且部位广泛，心肌缺血后心肌血流灌注与血流需求容易失衡，冠状动脉病变常为多支或弥漫性，侧支循环代偿功能降低，容易出现循环血量降低，加之其痛觉不敏感，常缺乏典型胸痛和胸闷症状，从而表现为脑灌注不足[13]。本组3例有糖尿病病史。

2.2诊断及鉴别诊断 临床诊治以头晕为首发症状的患者时，首先应该详细询问头晕性质，加重或减轻因素，有无合并症状；其次要及时进行心、肺及神经系统体格检查；然后第一时间引导患者完善心电图检查，接诊医师阅完心电图后再决定下一步诊疗。本组4例误诊为后循环缺血，1例误诊为肺炎，1例误诊为高血压急症。4例首诊就诊于当地社区医院或诊所，接诊医生仅根据临床表现并未予相关医技检查即考虑后循环缺血，予活血和护脑等治疗无缓解，遂就诊我院急诊科，入院后完善心肌损伤标志物、心电图及头颅CT检查等诊断急性心肌梗死；1例合并发热就诊我院，胸部CT检查提示肺部感染，予抗感染等治疗，头晕无缓解，再次就诊我院急诊科，完善心肌损伤标志物和心电图检查后诊断急性心肌梗死；1例入院时血压高，考虑高血压急症，后行心电图检查提示ST段抬高型心肌梗死。上述6例诊断急性心肌梗死后均完善冠状动脉造影检查确诊。头晕既是神经系统局部症状，又是一个全身症状，临床遇及头晕患者时除了需考虑神经系统疾病和感染性疾病外，心血管疾病的鉴别诊断不能少。后循环缺血患者常表现为头晕且多为眩晕，合并恶心、呕吐、黑蒙及出汗等症状少见，对怀疑此病患者及时行心电图检查可与以头晕为首发症状的急性心肌梗死鉴别；肺炎患者表现为头晕时，多合并发热、咳嗽和肺部啰音等，对此类患者心电图及胸部X线检查可与以头晕为首发症状的急性心肌梗死鉴别；高血压急症患者除头晕外，血压短期内升高(>180/120 mmHg)，体格检查可有阳性表现，及时行心电图、心肌损伤标志物和头颅CT等检查可与以头晕为首发症状的急性心肌梗死相鉴别。

2.3误诊原因分析 分析本组误诊原因主要为患者临床表现不典型，接诊医师诊断思维局限和对此类患者警惕性不高，以及未及时行相关检查。本组均缺乏急性心肌梗死典型胸骨后或心前区痛和闷症状，以头晕为首发症状[14]，而首诊接诊医师对其缺乏认识，未第一时间行心肌损伤标志物和心电图检查，从而易导致误诊。需要注意的是，老年人，尤其是有糖尿病病史的老年人，对疼痛部位敏感性及反应性较差，常造成症状变异，这也是导致本组误诊的重要原因[15-16]。 本组有糖尿病病史3例。以头晕为首发症状的急性心肌梗死患者往往首诊于社区医院或诊所、神经内科和发热门诊等，部分基层和专科医生诊断思维局限，常仅根据临床或本专科常见症状及体征进行诊断，经治疗无效时才建议转院或进一步完善相关检查。本组4例首诊就诊于当地社区医院或诊所。另外，临床接诊以头晕为首发症状的患者时常未能及时考虑到心血管疾病，可能先予患者血常规、生化及头颅CT等检查，心电图往往放在最后，心电图检查结果提示急性心肌梗死时，才考虑到此病，这时往往已经在患者入院后1～2 h，而对急性心肌梗死患者而言，时间就是生命，时间延误很可能会造成不良预后[17]。本组就诊初期接诊医师诊断思维先入为主，皆未能在第一时间考虑到急性心肌梗死可能，均未及时完成心电图检查，延误诊断及治疗。

2.4防范误诊措施 急性心肌梗死患者病情严重，病情变化快，若未能及时诊断，一来影响患者预后[18-21]，二来影响胸痛中心建设。通过对本组误诊病例进行分析，我们认为为了避免或减少此类患者误诊误治，有以下几个方面可以改进：①详细病史询问并认真查体：详细询问患者病史、临床表现，了解起病诱因，对可疑低灌注表现者，需要考虑急性心肌梗死可能，仔细体格检查，以及时发现蛛丝马迹，这对疾病早期诊断有重要作用[22-23]。②拓展诊断思维：临床医生对疾病进行诊断时思想上要重视，不能麻痹，要善于运用“降阶梯诊疗”思维，以避免漏误诊。临床遇及具有高危因素的疑似急性心肌梗死患者时，应第一时间完善心电图，若心电图出现异常，要马上转移至抢救室，并立即启动胸痛流程。少数急性心肌梗死，尤其是有糖尿病病史患者，首份心电图可能改变不明显，甚至正常，临床接诊根据首诊诊断处理后症状改善不明显或出现胸闷等不适症状患者时，需要重复检查心电图[24]，并要动态监测心肌损伤标志物。③及时完善相关检查：心电图是最早反映心肌缺血改变的无创检查，具有费用低及快速、方便的特点，心电图动态改变对急性心肌梗死具有重要诊断意义。中老年人是冠心病高发人群，心电图是此类患者的必检项目。临床上对于心电图检查异常者，要及时进行心肌酶和肌钙蛋白I检测，尤其是肌钙蛋白I，具有高度敏感性和良好重复性，对急性心肌梗死具有较高诊断价值。对临床表现不典型，尤其是具备冠心病危险因素的患者，提倡常规行心电图检查，必要时行心电图和心肌损伤标志物动态监测。④加强心电图知识学习：心肌梗死患者心电图表现多种多样，典型心肌梗死心电图容易识别，但一些不典型心肌梗死心电图业务学习中需要加强识别，诊断困难时要及时求助于心内科医师或心电图医师[25]。

总之，患者临床表现不典型，接诊医师诊断思维局限和对此类患者警惕性不高，以及未及时行相关检查为导致以头晕为首发症状急性心肌梗死误诊的主要原因。详细病史询问并认真查体、拓展诊断思维、及时完善相关检查，以及加强心电图知识学习或可减少或避免该病误诊误治。