小儿急腹症误诊原因探析

丁庆光，刘冬霞

腹痛是儿童常见的一种临床表现，也是儿童就诊的主要原因。临床上引起小儿腹痛的病因非常繁杂，既有内科方面原因，又有外科方面疾病。由于部分常见病会以罕见症状首发，部分罕见病会有很常见临床症状，这两方面情况交叉存在，无疑给小儿外科医师的诊疗工作带来了巨大困难，这就要求临床医师去了解和认识这些常见病的罕见临床表现和部分罕见病的临床特点，以减少或避免急腹症患儿的误诊误治。为此，本文回顾性分析小儿急腹症误诊病例9例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年8月—2020年8月因急腹症来我院就诊且曾误诊的年龄<14岁患儿作为研究对象，符合常见病有罕见临床表现或罕见病有常见临床表现这一特点。9例中男5例，女4例；年龄1.3个月～13岁；病程1～3 d。既往身体健康。

1.2临床表现 本组9例均出现腹痛和恶心等腹部不适表现，5例为下腹部疼痛，2例为上腹部疼痛，1例为全腹疼痛，1例年龄较小，哭闹严重；3例伴发热；1例呼出气体有异味。9例均无明显呼吸困难。9例入院后均行血常规和血生化等常规实验室检查，血白细胞升高6例[(11.3～18.4)×109/L],C反应蛋白升高4例(11～38 mg/L)；3例降钙素原0.1～2.3 ng/ml。6例行腹部CT平扫，1例盆腔内可见异常包块，考虑左侧卵巢畸胎瘤并扭转；1例盆腔内可见肿物考虑卵巢囊肿出血并扭转。1例婴儿有明显腹胀，行腹部立位X线检查可见明显机械性肠梗阻表现，腹部CT检查可见小肠内有软组织包块。3例行胸部CT检查2例可见右侧胸腔积液并肺炎性改变。2例行生殖系统B超检查显示右侧睾丸扭转坏死。

1.3误诊情况 本组9例就诊初期误诊为急性阑尾炎6例，肠梗阻、卵巢畸胎瘤和卵巢囊肿出血并扭转各1例。误诊时间1 h～1周。

1.4确诊及治疗 本组9例中曾误诊为急性阑尾炎2例，其中1例行阑尾切除手术治疗，术后出现呼吸困难，行胸部CT检查确诊右侧胸腔积液并肺炎；1例行胸部CT检查确诊右侧胸腔积液并肺炎，2例确诊后均给予抗感染治疗，皆恢复良好。曾在当地医院就诊误诊为急性阑尾炎青春期患儿2例，给予抗感染治疗1 d后就诊我院，行生殖系统B超检查提示右侧睾丸扭转坏死，行右侧睾丸坏死切除术，术后病理检查诊断为右侧睾丸扭转坏死，术后恢复良好。误诊为急性阑尾炎1例行血生化检查后确诊糖尿病酮症酸中毒，给予相应治疗，效果良好。误诊为急性化脓性阑尾炎1例，第1次腹腔镜手术探查见大网膜与前腹壁粘连严重，给予松解粘连，诊断为原发性腹膜炎，给予抗感染治疗后病情好转；2周后再次发病行感染病灶切除手术，术后病理检查确诊为脐尿管囊肿并感染，术后恢复良好。误诊为肠梗阻1例行回肠肿瘤切除肠吻合术，术后病理检查诊断为回肠先天性纤维肉瘤，术后恢复良好，未行化疗，现仍在随访中。误诊为左侧卵巢畸胎瘤1例为10岁女孩，行肿瘤切除术，术后病理检查诊断为左侧卵巢无性细胞瘤，术后恢复良好，未进行化疗，现定期随访中。误诊为卵巢囊肿出血并扭转1例行手术治疗，术中明确诊断为卵巢黄体破裂，行破裂卵巢缝合术，术后恢复良好。

2 讨论

急腹症是腹腔、盆腔或腹膜后组织和脏器发生了急剧病理变化，从而产生腹部症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征，以腹痛、恶心、呕吐伴或不伴发热为主要症状。临床上引起小儿急腹症的常见病因包括外科性病变如急性阑尾炎和肠梗阻等约占24%；器质性病变如急性胰腺炎和消化性溃疡等约占40%；功能性病变如肠绞痛、肠套叠和精神性腹痛等约占27%；其他方面疾病占比约9%[1]。由于急腹症病因较多，尤其是儿童患者，临床表现不典型，查体不配合，这给临床诊断工作带来了巨大挑战，也给临床误诊或延误治疗带来了可能[2-3]。以最常见的急性阑尾炎为例，20%～40%的早期阑尾炎患儿被漏诊、误诊或延迟治疗，从而导致阑尾穿孔、阑尾周围脓肿和肠梗阻等并发症发生[4]。因此，如何降低急腹症患儿误诊率是现临床面临的重要课题。为提高小儿急腹症的诊疗水平，本文对小儿急腹症误诊病例9例的临床资料进行分析如下。

肺炎是儿童常见病和多发病，一般有发热和咳嗽、咳痰等症状，胸部听诊可闻及干湿性啰音，胸部X线检查可见肺纹理改变。然而，儿童肺炎可有不同表现形式，开始可仅表现为腹痛[5]，部分患儿可有头痛和恶心等，这可能与感染的病原菌种类等有关[6]。本组2例因间断上腹部疼痛加重伴发热1 d就诊，无咳嗽、咳痰及呼吸困难等不适，查血白细胞明显升高，腹部查体无明显阳性体征，皆初步诊断为急性阑尾炎，其中1例行阑尾切除术，术后2 d患儿出现发热、咳嗽及胸闷、呼吸困难等表现，行胸部CT检查可见右侧胸腔积液，右肺下叶炎性改变。2例均经胸部CT检查确诊，由于胸腔积液不多，未行胸腔闭式引流，给予抗感染治疗10 d后患儿恢复良好。部分胸部疾病可能会刺激膈肌引起上腹部不适，表现为恶心和呕吐等腹部为主的症状，但腹部查体一般无明显阳性体征。因此，临床上对出现腹部疼痛的患儿诊断阑尾炎时要慎重，胸部查体是必要的，忽视胸部查体是导致其误诊的重要原因；同时有必要完善胸腹部CT检查，胸腹部CT检查对此类疾病诊断具有较高敏感度和特异度[7]。转移性右下腹痛是诊断急性阑尾炎的必备条件，如患者不具备该条件，有必要行其他医技检查进一步进行诊断，这样才能避免严重急腹症如主动脉夹层[8]、非妊娠子宫内膜异位症[9]和大网膜扭转[10]等误诊误治。

睾丸扭转以婴儿期和青春期两个年龄段最常见。睾丸虽然为外在器官，查体相对容易，但是临床上成功挽救发生扭转的睾丸却比较少见。婴儿期睾丸扭转部分在宫内就已经发生了扭转，出生后阴囊可有肿胀，触摸睾丸较硬，由于坏死时间较长，故阴囊是否压痛不是诊断婴儿期睾丸扭转的必备体征，临床易误诊。青春期发生睾丸扭转患儿也容易被误诊，分析原因可能包括两个方面：一方面右侧睾丸扭转后放射性引起右下腹疼痛，患儿不能明确定位，极易误诊为急性阑尾炎[11]；另一方面多数患儿缺乏相关医学常识，加之部分患儿性格内向，思想观念相对保守，阴囊处疼痛羞于表达，故意隐瞒右侧睾丸疼痛病史，导致就诊不及时或就诊时误导医师诊断和治疗[12]。本组2例均于青春期发病，皆以右下腹疼痛就诊，发病初期就诊当地诊所误诊为急性阑尾炎，给予抗感染治疗1 d后病情仍不见缓解遂来我院，其中1例入我院后仍未诉说有右侧睾丸疼痛，经仔细查体发现右侧阴囊增大，右侧睾丸抬举疼痛阳性，考虑右侧睾丸扭转，行生殖系统B超检查进一步明确诊断。2例均行急诊手术见右侧睾丸扭转坏死并切除。提示临床上首先应加强对广大基层医生和青少年进行宣传培训，提高其对该病认识，同时接诊医师询问病史应该注意保护患儿隐私，以消除患儿顾虑，并对患儿和(或)其家长提供的病史进行筛选判断，当遇及患儿出现下腹部疼痛时应考虑到睾丸方面疾病引起放射性疼痛可能，常规检查双侧阴囊是否有压痛，从而减少或避免此类疾病误诊误治。

1型糖尿病是胰岛素绝对依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，起病急，由于体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，可以腹痛和呕吐等急腹症症状就诊[13-14]。酮症酸中毒进展迅速，患者短时间内可能出现昏迷或休克，是一种内科急危重症。患者发生酮症酸中毒时，体内酸性物质增多，刺激腹腔内脏层腹膜引起腹痛症状[15]。本组1例糖尿病酮症酸中毒以剧烈腹痛为首发症状就诊，既往身体健康，查体腹部无明显阳性体征，患儿深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，这是典型的症状和体征分离现象，后行血生化检查确诊为1型糖尿病酮症酸中毒，转小儿内科行进一步规范治疗。提示临床医生对诊断不明的急腹症患儿，应将血糖和血电解质检查作为必要筛查项目，同时应该尽力掌握内科疾病临床特点，对症状和体征分离现象引起重视，必要时请小儿内科医师协助诊断和治疗，以减少或避免出现误诊误治。

脐尿管囊肿为一种少见的先天性脐尿管残余畸形，是脐部与膀胱顶之间两端闭塞的脐尿管结构，该囊肿一般无明显不适，但随着囊肿在腹壁内存留时间延长，有出现感染可能。虽然大龄儿童脐尿管囊肿并感染很罕见，但是在急腹症和复发性腹痛的鉴别诊断中应考虑到该病[16-17]。本组1例以下腹部疼痛并发热3 d入院，查体可见下腹部皮肤颜色正常，皮温不高，下腹部腹肌紧张，压痛明显，实验室检查显示血白细胞、C反应蛋白和降钙素原均明显升高，行腹部CT检查可见内侧腹壁包裹性软组织影，其内可见少量钙化灶，初步诊断为急性化脓性阑尾炎，行腹腔镜手术探查见阑尾良好，大网膜与前腹壁广泛粘连，术中考虑为原发性腹膜炎，术中松解粘连，术后给予抗感染治疗5 d，患儿腹痛明显好转，体温正常，出院。出院后2周，患儿再次出现腹痛和发热，经保守治疗后好转，但仍有反复，下腹壁皮肤出现发红，皮温升高，行腹部B超检查可见局部炎性肿物，不能明确引起感染的病因，再次手术探查见脐尿管囊肿并感染，行感染病灶切除手术，术后病理检查证实诊断，术后恢复良好。脐尿管囊肿在婴幼儿期是常见病，一般不容易出现误诊。然而，当年龄稍大儿童出现脐尿管囊肿并感染时，早期与阑尾炎体征非常相似，由于开始为内侧腹壁感染，大网膜与其粘连成团，腹部查体类似阑尾周围脓肿，故容易误诊为急性阑尾炎而延误治疗。严格掌握该病病灶在下腹正中腹壁这一重要特点并结合腹部CT和B超检查明确病灶与皮肤距离即可将该病与阑尾周围脓肿进行鉴别，从而减少或避免误诊。

先天性纤维肉瘤是一种软组织肿瘤，以躯干和四肢为常见发病部位，回肠先天性纤维肉瘤临床非常罕见。目前，国内有关婴儿回肠先天性纤维肉瘤的相关文献非常少，国外仅有几十例婴儿肠道先天性纤维肉瘤的个案报道，多因消化道穿孔和肠梗阻进行手术探查时发现[18-19]。本组1例回肠先天性纤维肉瘤以急性肠梗阻为主要表现，急诊行手术探查发现距回盲部30 cm处回肠腔内有一直径2.5 cm的质韧肿物，边界清，肿物完全堵塞管腔，周围肠系膜淋巴结未见明显增大，术中不能明确肿物性质，遂在距肿物外缘3 cm处行相应肠管切除肠吻合术，术后恢复良好，术后病理检查诊断为回肠先天性纤维肉瘤。查阅文献可知肠道先天性纤维肉瘤在胎儿期就已经发病，临床表现以急腹症表现如肠梗阻和消化道穿孔为主。由于先天性纤维肉瘤恶性程度较低，一般为局部浸润性生长，较少出现早期远处转移，完整手术切除是常用治疗方法，只要切缘未见瘤细胞，术后可以不进行化疗[19]。由于该病是一种罕见病，故术前很难确诊。因此，临床遇及年龄<5个月无明显诱因出现肠梗阻或肠穿孔表现，术中发现胃肠道不明性质实性肿物患儿时，要考虑到先天性纤维肉瘤可能，由于该病瘤体不大，建议按照恶性肿瘤标准手术方式进行切除，这样既不会对患儿造成很大伤害，又不需要再次手术治疗，如能一期手术完整切除肿瘤，一般不需要化疗。

本组1例10岁女孩因急腹症就诊误诊为左侧卵巢畸胎瘤，行肿瘤切除术，术后病理检查诊断为左侧卵巢无性细胞瘤。卵巢无性细胞瘤为低度恶性生殖细胞肿瘤，单侧发病率占卵巢肿瘤的1%，肿瘤有完整包膜，一般预后良好，5年生存率约90%[20]。在治疗方面，由于卵巢肿瘤较少侵犯对侧卵巢且恶性程度较低，故手术治疗以保护对侧卵巢和保证生育功能为原则[20-21]。目前，有学者认为卵巢肿瘤患儿化疗和放疗对卵巢损伤极大,临床可应用新的卵子冷冻技术来弥补这种损伤[22]。由于对无性细胞瘤临床特点认识不够深入，且对其影像学特征了解较少，加之无性细胞瘤瘤体扭转后部分组织坏死出血等干扰B超及CT图像，从而易导致误诊。儿童卵巢畸胎瘤大部分为良性肿瘤，CT检查可见瘤体内有明显钙化影，瘤体内组织密度不均，这是诊断良性畸胎瘤的必备条件，掌握这个影像特点可以减少卵巢畸胎瘤的误诊。

卵巢扭转是儿科比较少见的急腹症，占儿童腹痛原因的2.7%，卵巢扭转可发生在所有年龄女性中，约15%的卵巢扭转发生在幼儿或青少年[23-24]。附件区肿瘤是导致卵巢扭转的重要原因[25]。虽然超声是卵巢扭转首选检查方法[26],但是超声检查对卵巢扭转诊断的敏感度为70%，特异度为87%，假阳性率为29.6%，故不能单纯依靠超声检查对卵巢扭转进行诊断[27]。本组1例卵巢黄体破裂，行超声检查考虑卵巢囊肿出血并扭转，但术中探查并未见扭转，这与以往文献报道超声检查怀疑卵巢扭转经腹腔镜探查发现50%未出现扭转[28]的结果是相符的。近年性早熟发病率有升高趋势，故临床遇及年龄>10岁女孩出现下腹部疼痛时除了需考虑卵巢扭转外，卵巢黄体破裂甚至宫外孕等情况也应该引起重视，卵巢黄体破裂在青少年中尽管罕见，但其也是儿童急腹症鉴别诊断内容之一[29]。本组1例11岁女孩，因腹痛加重1 d就诊，入院后行腹部B超及CT检查均考虑卵巢囊肿出血并扭转，患儿下腹部固定压痛明显，故急诊行腹腔镜探查术，术中见盆腔积血约30 ml，右侧卵巢增大明显，未见扭转，局部可见破溃出血，卵巢内有血肿，考虑卵巢黄体破裂，行破裂卵巢缝合术，术后恢复良好。黄体破裂是成年女性常见急腹症，一般出现在月经前1周左右，生殖系统B超检查可见盆腔积液这一特点可协助诊断。目前，临床上一般年龄<14岁的急腹症患儿均由小儿普通外科医师接诊，小儿普通外科医师多对妇科方面疾病认识比较浅薄，容易造成误诊。因此，明确女孩急性盆腔疼痛病因在临床上非常具有挑战性，尤其是10岁以上女孩，故对此类患儿在掌握部分疾病与年龄具有一定相关性基础上充分借助血人绒毛膜促性腺激素及腹部B超等检查来进行综合判断，可减少对妇科疾病误诊误治。

综上所述，急腹症是儿童常见腹部临床表现，临床上急腹症的病因较多，本文报告的几种疾病均容易引起误诊误治。临床上导致小儿急腹症误诊的原因在于常见病的罕见临床表现和罕见病的常见临床表现，全面熟练掌握可能引起急腹症的疾病谱是预防小儿急腹症误诊误治的根本。通过对本文病例进行总结分析，希望可引起小儿外科医师和广大基层医师对小儿急腹症的重视，提高小儿急腹症鉴别诊断能力并增强防范误诊误治意识。