直肠癌腹腔镜低位前切除手术质控体系的建立及应用

刘 博 张 磊 曹 磊

天津市人民医院 天津 300121

近年来，随着腹腔镜手术体系的成熟，特别是括约肌间切除等术式的普及，外科医生在追求超低位保肛等极限操作的同时，开始越来越重视手术质量的控制。随着DRG付费政策的实施，医院精细化运营管理迫在眉睫[1]，为了控制医疗费用上涨，这需要从医院管理的角度对手术同质化进一步管控，同时通过合理的行政管理体系，以降低手术并发症以及非计划再手术的发生率。研究认为，出现非计划再次手术的根本原因包括：患者因素，如特定部位病变、既往合并症；医护人员因素，如术前术后宣教不充分、术前准备不足、术中配合不佳、术后重视程度不够；医院质控因素如监管力度不够、缺乏考核制度[2-3]。

本研究在此基础上根据文献报道的方法对现有的手术质控进行改进，建立直肠癌腹腔镜低位前切除手术质控体系，并对改进前后吻合口瘘、非计划二次手术发生率进行对比。通过该体系一定程度上改进了腹腔镜直肠癌低位前切除的手术质量，降低了非计划二次手术的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年1月—2017年2月行常规直肠癌腹腔镜低位前切除术患者88例(对照组)，以及建立直肠癌腹腔镜低位前切除手术质控体系后(2017年6月—2021年7日)行直肠癌腹腔镜低位前切除术的患者76例(观察组)。收集患者术后吻合口瘘及非计划二次手术的发生情况。

观察组中男性39例，女性49例，患者年龄30～75岁，平均年龄(46.4±3.9)岁，平均住院时长(6.9±2.6)天；对照组男性36例，女性40例，年龄31～77岁，平均年龄(46.7±4.9)岁，平均住院时长为(8.2±2.9)天。两组患者的一般资料对比，在年龄、性别以及合并症等方面无显著差别(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组均为常规直肠癌腹腔镜低位前切除术，观察组为建立质控体系后行直肠癌腹腔镜低位前切除术。直肠癌腹腔镜低位前切除手术质控体系具体内容如下。

1.2.1 术前宣教、准备 术前宣教是质控体系的重要组成部分，良好的术前宣教可帮助患者快速熟悉、适应医院环境，提高患者依从性。入院宣教包括术前禁食水时间、胃肠道准备以及瘘口教育。通过对患者的详细介绍并且回答患者相关问题，使患者更多地参与到诊疗过程中，不仅仅是被动地接受医疗服务。

术前医护人员对患者进行心理教育[4]，与患者进行面对面沟通，减少患者的陌生感及对手术的恐惧心理。使其做好心理准备，更好地面对手术治疗，感受到医护人员的关心关爱。同时对于患者所关心的以及手术相关重点问题进行讲解与解答，利用这一沟通建立良好的医患关系，有利于患者早日实现康复。医护人员需要在沟通时合理使用技巧，言语上需要平易近人。初次见面可以做一下简要的自我介绍，增加患者的信任感。医患沟通时，医护人员要对皮肤、肠胃道以及泌尿道等方面的准备向患者详细说明。向患者充分介绍手术室内的环境及相关制度，并介绍术后返回病房后的陈设,如监护及术后所需药物,目的是消除患者的陌生、紧张情绪。手术前帮助患者取下义齿、眼镜及相关饰物。重要的是，术前告知患者本次手术的重要性,向其告知手术的安全性,可进一步提高患者对手术团队及自身安全的信心。

医院采取医护联合宣教形式[5]，医护人员进行对病情进行评估后协作商议符合患者自身疾病情况的精准治疗方案以及护理模式。医护在综合了解患者的术前情况后向患者及家属详细讲解手术部位、手术风险和术中配合等。宣教有外科医生及护士的同时参与，在整体过程中可有针对性地答疑，具有专业性和及时性。但同时又有各自的特点，医师宣教重点在手术的目的、方式及风险，护士主要侧重点为术前相关准备、心理建设。

术前使用预防性抗菌药物(antibioprophylaxis, ABP)[6]可以在一定程度上降低择期手术术后感染的发生率。ABP的选择需要同时针对需氧菌及厌氧菌，手术开始前30～60分钟输注完毕。对于手术时间超过3小时或术中出血量超过1 000 mL时可在术中再次使用1次抗菌药。同时，ABP指南中强调抗菌药物的使用仅限于术中及术后24 h，不可超过术后48 h，在拔除引流管等操作时，无需追加抗菌药物。

结合患者自身情况特点，在术前对患者进行针对性的营养干预[7]。术前以高蛋白、高热量、低脂肪饮食为主；术前6 h禁食、2小时禁水；术后根据恢复情况，2～3天开始尝试肠内营养支持。待患者胃肠功能恢复后，建议患者以米汤等易消化食物为主，以避免引起胃肠道不适，影响术后恢复。

1.2.2 手术室质控及护理改进 在既往常规的手术室管理中，规章制度通常过于宽泛，缺少细节化管理。因此,在具体实施过程中易出现较多的个人模式以及工作习惯。经验丰富的外科医生采用弹性的个人安排通常可达到较好的效果，但青年医师经验较少，缺少细化的规章制度约束可能会造成一些严重的不良后果。医务管理部门为提高手术质量、减少非计划二次手术的发生，制定合理细化的规章制度，并应适当采取了监督机制。

医务管理部门依照每周进行2～3次不定时手术检查[8]，质控人员进入手术室进行检查时避免发出声音或出现与主刀医师的眼神交流。术前检查患者基本资料、医生及患者入室时间，术前准备工作合格率；手术中记录手术室标识；术后可依照麻醉记录查看医生手术开始时间及麻醉时长。质控人员从三个阶段进行质控，可促进医务人员合理安排时间，快速进入手术状态，同时增强了手术室人员的严肃性、责任感，为整体手术过程创造合理的运转环境。

与此同时，医务管理部门以月为单位进行手术室信息公开，统计手术时间合规率，通报非计划二次手术率并分析原因。制定质控现场督查模式循环制度，不断发展不断改进。每一阶段发现问题后及时总结，将问题落实到医疗组进行整改，分阶段逐步改善。

改善手术室护理细节[9]，包括:①组织护理学习组，并由护士长带领各组学习手术室相关专业知识及相关规范制度；②加强手术室医护人员的管理和限制，禁止患有呼吸道感染的医护人员进入手术间，控制手术间人数。控制手术室内的温湿度在规定范围内，对手术室内空气及物品表面做生物监测。术前术后对手术室及全部设备进行消毒处理；③术前对患者进行常规访视，向患者及家属介绍手术知识及术中患者如何配合，耐心解答患者提出的问题，消除患者焦虑心理，提高患者依从性。仔细检查术中所需设备和器械，向患者介绍手术间情况，讲解手术的目的、流程，麻醉前注意事项及体位配合，取得患者信任并使其建立信心。护士做好术前三方核查工作；④术中帮助患者取得最舒适的手术姿势，术中减少多余动作，严格按照无菌观念及无菌技术进行。每隔半小时按摩患者受压部位，促进血液循环[10]；⑤护士长对手术室安全管理进行强化质控，监督医护人员的失职失责行为。

1.2.3 手术操作规范化 既往传统的外科手术教学主要是由高年资医师以面对面的形式进行[11]，通过手把手的实践教学把外科手术的理论原则、手术操作、技术要点以及相应的经验教授给年轻医生。这种传统的教学方式一定程度上存在效率低下的缺陷，想要保证手术操作及术中经验得到广泛的传承，以及外科学科的可持续发展，往往需要一个团队去传承和开拓。在当前形势下，需要对年轻医师外科手术操作进行更加系统的培训。只有这样才能不断提高整体手术水平，推动胃肠外科医师的微创技术不断提升。

传统的手术教学方式如小讲课教学查房较为枯燥[12]，对手术图谱或幻灯图片的学习，难以帮助年轻医师将手术中活体解剖结构与二维的解剖图片相联系。此外，手术室现场教学因受到手术室人员限制，年轻医生得到现场观看学习的机会相对较少。

医院建立临床解剖实验室，以显微外科技术、微创技术、病理解剖等技术操作为特色，配置了低温实验解剖台、手术教学显微镜、麻醉机、腔镜教学系统等医学设备，并安装中心负压系统、氧气和二氧化碳等设备带，可实现外科手术模拟、医学动物实验的全程恒温操作。全数字手术视频教学系统的4路高清视频源，能够全方位直播解剖演示细节，使临床教学、外科技术操作培训模拟真实手术视野的效果。医院定期组织外科医师开展视频学习腹腔镜手术操作。腹腔镜手术操作相比于开腹手术可以更好地显露术野，拓展了外科医生视野和操作，同时大量数据已证实二者具有同样的安全性。腔镜技术已经被越来越多的外科医师和患者所接受，是外科手术发展的必然趋势。

1.2.4 术后护理、宣教 术后指导患者采用视觉模拟评分法对疼痛进行评分[13]，对于术后痛感轻微的患者，在医护的帮助下，采用听音乐、调整呼吸的方式来缓解疼痛。对于疼痛较重的患者，可在医生指导下进行药物治疗。鼓励患者尽早下地活动以促进胃肠蠕动，医护人员密切观察患者生命体征变化，提醒患者多休息、适当活动，避免剧烈咳嗽。

根据患者术后恢复情况，当医师判断可进食流质时，护士可向患者介绍流质饮食的性质及种类、哪些适宜早期食用[14]。若患者进食流质过程中出现腹胀、恶心呕吐时，及时告知主管医师。主管医师向患者及家属解释引流管的位置、作用及观察重点，责任护士协助医师进行引流管的固定、标记，保持引流通畅[15]。

术后责任护士应用外科快速康复要求对患者进行全面评估[7,16]，制定术后护理计划，密切观察患者精神状态、生命体征、疼痛及引流情况，若出现异常首先进行护理评估，后及时告知主管医师，早期予以处理；使患者在保持舒适体位的同时要注意其功能锻炼，指导患者进行功能锻炼，如正确的咳嗽方式、预防下肢深静脉血栓踝泵锻炼以防止术后并发症的出现。

1.3 统计学分析

对上述数据资料采用统计学方法进行分析，采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，分类变量资料采用卡方检验或Fisher′s精确检验，连续变量资料采用t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

建立直肠癌腹腔镜低位前切除手术质控体系前后吻合口瘘及非计划二次手术发生率的比较:观察组术后吻合口瘘的发生率为5.26%(4/76)，对照组为14.7%(13/88)，两组之间差异具有统计学意义(2=3.969，P=0.046)。观察组术后非计划二次手术的发生率为1.3%(1/76)，较对照组7.95%(7/88)明显降低，差异具有统计学意义(2=3.838,P=0.049)。

3 讨论

低位直肠癌是距离肛缘8 cm以内的直肠癌，在全部直肠癌患者中约有接近半数为低位直肠癌[17]。直肠癌前切除术是治疗该部位恶性肿瘤的常用术式，既往手术方式多为开腹手术，其手术创伤巨大，对患者造成较大损伤，不利于术后恢复。腹腔镜技术的日趋成熟为直肠癌前切除术的微创治疗提供了更多可能，越来越受到临床医师的重视，但其术后吻合口瘘以及非计划二次手术的发生对患者的术后恢复、生活质量具有重要影响[18]。本次研究通过建立直肠癌腹腔镜低位前切除手术质控体系包括术前宣教、准备；手术室质控及护理改进；手术操作规范化；术后护理、宣教。该体系在一定程度上改善了低位直肠癌患者术后吻合口瘘的发生以及非计划二次手术的发生率。希望该质控体系能够为该类手术质控提供帮助。