赵明华针药治疗神经性耳鸣耳聋经验

袁慧贤，赵明华

(1. 广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2. 广州中医药大学附属中山市中医院，广东 中山 528400)

神经性耳鸣耳聋又称感音神经性耳鸣耳聋，是由于先天或后天原因导致的耳蜗、听神经或听觉中枢的病变，临床以听力减退甚至消失、耳鸣为主要症状。中医方面没有神经性耳鸣耳聋这个诊断，古籍只有“耳鸣”“耳聋”的相关描述，但结合古代多以症状直接命名的特点，目前认为本病当属于祖国医学“耳鸣”“耳聋”范畴。至于“耳鸣”与“耳聋”的关系，《医学入门》中描述“耳鸣乃是聋之渐也”。《诸病源候论·耳病诸疾》则认为“耳鸣不止，则变成聋”。由此可知，古代各医家所述虽然不一，但仍可看出两者关系密切，机制相似的特点。据统计，在生活中因不良用耳习惯、环境噪声污染、耳毒性药物滥用等因素的影响，本病的发病率连年上升[1]。目前西医治疗多用神经营养剂、血管扩张剂、改善微循环等疗法，疗效不甚满意[2]。针灸治疗本病疗效确切，结合中药调理患者气血阴阳，标本同治，有独特的优势。赵明华是广东省中山市中医院针灸科主任医师、针灸学博士，师承广东省针灸名家庄礼兴教授、金匮名家廖世煌教授。赵师勤求古训、博采众长，临证善针药并用，疗效颇佳。对于神经性耳鸣耳聋，赵师临床注重辨虚实、经络、脏腑，以针灸为主，辅以中药施治。结合岭南地区的气候人文特点，中药汤剂以健脾祛湿、清肝胆之火为主，辅以滋水涵木、调畅气机，使阴阳平和，出入有序。现从理法和处方特色两部分将赵师用针药诊治神经性耳鸣耳聋的经验进行整理，并附验案1则，以飨同道。

1 理法特色

1.1以虚实为纲 从古至今，对于耳鸣耳聋病机各家均有不同见解，例如：明代李梴的《医学入门》提出“新聋多热，少阳阳明火多故也”，清代沈金鳌也提出是肝胆火盛致耳鸣耳聋的看法。明初年间的楼英认为脾胃虚，可致耳目病；清代王清任则认为是耳部瘀血导致耳聋，在《医林改错》中写道“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋”。清代叶天士则在《临证指南医案》中提出了“心肾两亏，肝阳亢逆与内风上旋蒙而为耳鸣暴聋者”的看法。清代王世雄在《温热经纬·外感温热篇》中认为：“耳为肾水之外候，然肺经之结穴在耳中，名曰龙葱，专主听，金受火烁，则耳聋。”综合以上简举之例可知，各代医家关于耳鸣耳聋病因病机的看法多种多样，均有其道理，似也有其偏颇。赵师以为，耳鸣耳聋病因病机虽多，但离不开虚实两端，故诊治此病，首先辨其虚实，以虚则补之，实则泻之为原则。因此，针灸方面以“虚则补之，实则泻之，陷下则灸之，苑陈则除之”为原则，加以辨证取穴，辅以相应的刺灸补泻手法。中药汤剂则辨证开方，强调辨别出患者的体质特色，然后结合时节、当地的水土特色，补其不足，泻其有余。

1.2以辨脏腑经络为重 赵师认为，本病与脏腑、经络关系密切。其中与肾、肝胆、脾等最为密切。如《类经·脏象类》中“耳者，心之窍……心在窍为舌，肾在窍为耳”，《杂病源流犀烛》中“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐至耳聋”揭示了肝胆之火旺与耳鸣耳聋的关系。《灵枢》：“胃中空，则宗脉虚。虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”提示脾胃为后天之本、气血生化之源，若脾胃虚弱，气血不足，清阳不升，耳窍失养则发病。临床辨别证型常需四诊合参，若患者除了耳鸣耳聋等症状外，若见腰背冷、腰膝酸软、尺脉弱等症，常考虑为肝肾亏虚。可见口苦口干、头部两侧胀痛、目眩、脉弦等症，常考虑为肝胆火旺。若见纳呆、大便烂黏、乏力、舌淡苔白腻等症，常考虑为脾虚湿困。

《灵枢·邪气脏腑病行篇》云“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其别气走于耳而为听”，可知耳是宗脉所聚，与全身经络关系密切。《经络考》序中又指出：“脏腑阴阳，各有其经……明其部以定经，循其流以寻源，舍此而欲知病之所在，犹适燕而北行，岂不愈劳愈远哉。”因此，根据病变部位分析病位何经十分重要。同时赵师认为，经络辨证有助于六经辨证，使用中药需考虑其归经，以便于更有针对性。其中直接循行于耳的经脉有：足少阳胆经、手少阳三焦经，均从耳后入耳中，走耳前。足阳明胃经上耳前，手太阳小肠经入耳中，足太阳膀胱经从巅至耳上角。而赵师常选取少阳经，善泻少阳经气。

2 处方特色

2.1针灸 针灸取穴主要是局部取穴与远端取穴相结合，局部取穴主要依据“腧穴所在，主治所在”，或依据生理解剖取穴。远端取穴则主要依据“经脉所过，主治所及”来循经辨证选穴。手法补泻方面需要明确的是，补泻手法基于得气，得气后才行补泻手法，而针灸以“虚则补之，实则泻之，陷下则灸之，苑陈则除之”为总原则。一般认为针刺和艾灸相对而言，针偏泻，灸偏补；但针刺也有补泻手法[3]。

2.1.1循经辨证取穴,以泻少阳经气为基础 循经取穴是基于经络循行走向路线而来，针灸治病常需辨出是何经之病，再辩证选取相关穴位。临床病少阳经者常配外关、中渚、足临泣、侠溪等穴疏泻少阳经气；又因肝胆互为表里，可配太冲、行间穴疏泻肝胆之热；病小肠经者配后溪、支正等穴疏泻小肠经经热，调理经气；属胃经配足三里、丰隆、内庭等穴位。其中赵师常选取少阳经，临床以调少阳经气为基。首先，手足少阳经循行分布于耳部的前、中、后，相较于其他经络，与耳联系更为紧密。其次，赵师认为耳鸣耳聋者必有瘀，轻者气滞，重者血瘀，无论哪种，气行则血行，均可从气论治。三焦为原气之别使，肝胆主疏泄，乃气机之枢纽，结合少阳经为多气少血之经的特点，故而泻少阳经经气可有理气祛瘀，宣通耳窍之效。临床上赵师常选取听宫、听会、翳风、中渚、侠溪、足临泣等少阳经穴位。同时，结合经络辨证取穴，脾虚型常配中脘、气海、足三里等穴；肾虚配关元、三阴交、太溪；实证风型配风池、合谷、太冲、翳风等穴，其中内风常选取合谷、太冲；外感之风常选取风池、翳风。火型配侠溪、行间、后溪、内庭等穴；其中肝胆火热选取侠溪、行间，手太阳小肠之火选取后溪，胃火选取内庭；痰瘀型配丰隆、太冲、足三里等穴；气滞血瘀型配血海、太冲以及局部取穴亦可有疏通局部气血之效[4]。

2.1.2中西合参择取晕听区，针深热胀为要 局部取穴常中西合参，根据“经脉所过，主治所及”的原则，赵师治疗本病常选取听宫、听会、翳风、率谷、曲鬓作为局部取穴，参考头皮功能区域的划分，赵师常择取晕听区[5]。晕听区在大脑皮层的颞上回中部，为焦顺发教授所提出，与大脑皮层听觉功能头皮定位相对应，位于大脑皮层的颞上回中部，针此可以刺激听觉中枢，改善耳部循环，达到减轻耳鸣和提高听力的效果。同时赵师发现足少阳胆经循行经过晕听区，因此赵师认为，针刺晕听区可以通过施以补泻手法来调节少阳经气，使其得以疏利，从而达到治愈耳鸣耳聋的效果。操作方面，如耳部上方的率谷、曲鬓、晕听区等穴位多平刺，针尖向后，进针深度约1.2～1.5寸，行快速捻转泻法，直至医师手背触及穴位局部微发热。赵师认为，长针深刺，刺激量大，可有效缓解局部肌肉紧绷拘急，疏通局部气血，改善耳内微循环。再如直刺翳风、听宫、听会，针刺听宫、听会时嘱患者微张口，翳风穴无需张口，进针深度约1.3～1.5寸，进针后得气，行提插泻法，直至患者自觉热胀感明显。赵师认为病位较深需深刺才至病所。耳周穴位针刺后可连接电针仪，选择密波，缓解肌肉和血管痉挛；也可单纯留针，中间间歇行针。同时依据局部生理解剖，内耳血液供应来自于迷路动脉，来自于椎-基底动脉的小脑前下动脉，少数来自于基底或椎动脉[6]。因此在临床上，耳鸣耳聋患者伴有颈部不适，颈旁压痛阳性，颈椎X射线片可见颈椎骨质增生时，赵师会考虑针刺颈夹脊穴位，常以1.5寸针灸针直刺深刺颈夹脊，进针深度约为1～1.3寸，针尖至横突附近，提插或捻转手法，平补平泻，直至患者颈部热胀感明显。

2.2参苓白术散为本 赵师常以针灸为主，根据病情配以中药汤剂来调理脏腑功能，认为耳与五脏六腑、气血阴阳密切相关，只有患者脏腑阴阳平衡，气机调畅，出入有序，才能从根本上治愈疾病。方从法出，辨证为先，明辨虚实，风、火、湿、瘀等病邪之偏重，脏腑经络之深浅，辨证施治，才能阴阳调和，诸证得解。王永钦教授[6]根据中医辨证常将耳鸣耳聋分为：风邪袭闭型、气滞血瘀型、肝胆火盛型、痰火上扰型、心肾不交型和气血亏虚型。赵师以为中焦脾胃是调理脏腑阴阳的最佳切入点。岭南地区气候常年温暖，阳气蒸腾，雨水颇丰，最易伤阳，其中脾阳尤甚。中焦如沤，主运化，脾阳虚损，运化失常，后天气血精微生化不足，先天之本乏源，久及肾；肝肾同源，肝为刚脏，精血亏虚，易生内风、内热；中焦气机升降失常，水湿停滞，湿可聚为水，积水成饮，饮凝成痰，湿、水、痰性黏滞，又加重气机阻滞，气行则血行，气止则血止；脾属土，火生土，心属火，脾虚可及心，且后天气血缺乏，五脏六腑濡养不足，久必亏损。岭南常年多湿热淫邪，稍有不慎，淫邪入体，内外夹击。因此赵师认为健脾祛湿是根本，以参苓白术散加减。若有肝胆火热，加黄芩、柴胡、夏枯草清解少阳；若有肝肾阴虚，丹皮、生地滋水涵木；血瘀者，加木香、桃仁、川芎理气活血；心神不宁者，加酸枣仁、磁石安神宁志，随症加减。

3 验 案

患者，男，43岁，2018年12月7日初诊。主诉：左耳耳鸣、听力下降半月；因耳鸣耳聋在耳鼻喉科住院治疗，经治12 d无效。遂至赵师处就诊。住院期间查听力示：左耳中重度感音神经性耳聋，平均听阈56 dBHL，低频125～500 Hz平均下降75 dBHL，右耳听阈正常，请结合临床。就诊时症见：左耳耳鸣如蝉，听力下降，头有胀蒙重感，晨起头晕，无头痛，烦躁，失眠多梦，口淡，口干喜饮，大便时干时溏，小便可，舌淡苔白厚腻，脉滑。诊断：耳鸣耳聋；辨证：痰浊蒙窍；治法：健脾祛湿化痰。针灸以局部取穴、循经取穴为主，配以健脾祛湿化痰之穴。取穴：听宫(左)、听会(左)、翳风(左)、晕听区(左)、足三里(双)、丰隆(双)、阴陵泉(双)、太冲(双)采用电针治疗，中渚(左)普通针刺，留针。具体操作：患者仰卧位，暴露针刺部位，常规消毒，针刺听会、听宫穴时先嘱患者张口，1.5寸针灸针直刺，进针深度约1～1.3寸，进针后静气守神或稍加捻转以得气；翳风穴位1寸针灸针直刺，进针深度约0.5～0.8寸，捻转得气，令耳内有胀麻感；晕听区穴位，1.5寸针灸针向后平刺，进针深度约1～1.3寸，进针后捻转提插平补平泻；足三里、丰隆、阴陵泉，1.5寸针灸针直刺，进针深度约1～1.3寸，得气后，足三里提插补法，丰隆、阴陵泉提插泻法；太冲、中渚穴，1寸针灸针直刺，进针深度约0.5～0.8寸，捻转泻法。其中中渚穴留针，不接电针仪；余穴均接电针仪，连续波，强度以患者舒适耐受为度，留针30 min。每日1次。共7次针灸治疗。中药：党参30 g、茯苓30 g、白术15 g、薏苡仁30 g、萆薢20 g、柏子仁30 g、夜交藤30 g、白芍20 g、酸枣仁30 g、野菊花15 g、柴胡10 g、磁石10 g、甘草5 g。共7剂，水煎服，每日1剂，饭后服。

2018年12月14日二诊，患者症见：左耳耳鸣较前明显减轻，听力下降，听力暂未进行听力复测，纳可，口淡，眠较前改善，无头晕、烦躁，二便可，舌淡，苔白腻，脉滑，有力。因前方效果明显，故针灸、中药处方均同前。针灸疗程改为隔日1次，共7次针灸治疗。中药仍每日1剂。2018年12月28日三诊，患者左耳仍有轻微耳鸣，听力自觉稍有改进，二便调，诉已无中药，特来复诊开药，舌淡红，苔白，脉滑有力。效不更方，再予7剂中药，每日1剂。告知患者针灸治疗结束后来复诊，复测听力。元旦患者前来复诊，自诉已无耳鸣，复查听力正常。

[按] 《内经》云：“因于湿，首如裹。”患者头窍胀蒙，说明有痰湿蒙窍，晨起头晕、便时干时溏，口淡、舌苔白厚腻均为脾虚湿阻之象，故法当健脾祛湿化痰。处方以参苓白术散为基础加减。患者烦躁眠差多梦，提示肝阴不足，故辅以疏肝解郁、滋阴潜阳之药。针灸穴位以手足少阳经、足阳明胃经、足太阴脾经穴位为主。其中听宫是手太阳小肠经、手足少阳经的交会穴，听会为足少阳胆经穴位，中渚、外关、翳风为手少阳三焦经穴位，晕听区在手足少阳经循行分布之处，有调少阳经气之效。同时患者脾虚痰湿蒙窍之证，辨证取足三里、阴陵泉、丰隆、太冲健脾疏肝，祛痰化湿。

4 小 结

神经性耳鸣耳聋为临床常见病症，西医尚无特效治疗方法，机制也尚不明确。赵师常采用针药结合治疗本病疗效显著。赵师认为神经性耳鸣耳聋病位较深，非深刺不能达病所，热胀为要。腧穴所在，主治所在，经脉所过，主治所及，手足少阳经与耳关系最为密切，非泻少阳经气不能治。耳与五脏六腑、气血阴阳密切相关，只有患者脏腑阴阳平衡，气机调畅，出入有序，才能从根本上治疗好疾病，因此中焦脾胃是关键，非参苓白术散不能调。

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