肺癌患者158例呼吸困难信念现状及相关影响因素研究*

伍 青，邓本敏，罗叶昕，徐 真，白 敏，张晓娟

(重庆大学附属肿瘤医院，重庆 400030)

肺癌为常见的恶性肿瘤之一，疾病症状及治疗不良反应严重影响患者的生理、心理、社会各个方面，患者日常生活活动减少的现象显得尤为突出[1-5]。患者为避免出现呼吸困难(气短/喘累)、疼痛、疲劳等症状，常采取减少日常活动的生活方式，严重影响其生存质量[6-7]。近年来，国外学者提出呼吸困难信念的概念，其通过了解呼吸系统疾病患者对呼吸困难(气短/喘累)和日常活动的观点和看法，帮助患者深入剖析避免日常活动的动机，以改变患者的日常行为[8]。呼吸困难信念包括活动避免和躯体聚焦2个方面。活动避免维度用于识别呼吸疾病患者减少日常生活活动的动机，躯体聚焦维度用于了解病患对呼吸困难(气短/喘累)症状的灾害性认识(不正确的认识)[8]。目前，国内外学者初步探讨了慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者呼吸困难信念状况及其对功能状态的影响[8-11]。鉴于肺癌与COPD之间的密切关系[12]，且这两种疾病有很多临床症状相似[13]，作者认为呼吸困难信念可能与肺癌患者的日常活动存在一定的内在联系。因此，本研究拟初步探索肺癌患者呼吸困难信念的现状及相关影响因素，为下一步干预性研究提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 采取便利抽样方法，选取2019年5月至2020年7月于重庆大学附属肿瘤医院肿瘤内科就诊的肺癌患者158例。纳入标准：(1)病理确诊为肺癌；(2)年龄大于或等于18周岁；(3)能读能写中文完成问卷填写；(4)患者本人知情同意自愿参加。排除标准：(1)合并严重的肝脏、肾脏、心脏疾病；(2)出现医疗相关严重并发症，如感染性休克、高热不退等；(3)伴随影响日常活动的其他疾病，如骨转移致骨折、下肢静脉血栓等；(4)正在参加运动干预研究。

1.2方法

1.2.1一般资料问卷 采用研究团队设计的一般资料问卷收集患者一般资料。包括患者的社会人口学资料(性别、年龄、家庭经济月均收入、有无配偶等)及临床资料(病理类型、吸烟状况、既往史等)。

1.2.2呼吸困难信念测评 采用荷兰PEUTER等[8]研究团队编制的呼吸困难信念问卷(BBQ)，问卷含11个条目，包括活动避免(BBQ-AA)和躯体聚焦维度(BBQ-SF)2个维度，选项从非常不同意到非常同意5个选项，分别计1～5分，BBQ-AA分值越高，说明患者认为自己应减少日常活动引起呼吸困难(气短/喘累)症状的想法越严重，BBQ-SF分值越高，提示患者认为呼吸困难(气短/喘累)症状是其疾病加重危险的想法越严重。英文版问卷具有较好的内部一致性、结构效度及效标关联效度；中文版BBQ(cBBQ)问卷的内容效度指数(S-CVI)为0.97。cBBQ问卷的Cronbach′s α系数为0.81，BBQ-AA维度和BBQ-SF维度的Cronbach′s α系数分别为0.81、0.62。cBBQ总分及各维度的重测系数均在0.90以上。cBBQ与呼吸困难得分相关系数为0.403，效标关联效度较好。探索性因子分析结果显示cBBQ问卷与BBQ的问卷结构一致[11]。

1.2.3呼吸困难评分 采用日本国家癌症中心研究学院研究心理肿瘤学的TANAKA等[14]于2000年所研制的癌症呼吸困难量表(CDS)，该量表主要针对癌症患者，是一个由患者自己填写的呼吸困难多维性简易量表。CDS量表共有12个条目，量表总分为所有条目得分总和，分数为0～48分：0分为无呼吸困难，>0～16分为轻度呼吸困难，>16～32分为中度呼吸困难，>32～48分为重度呼吸困难；最后总分越高，提示癌症呼吸困难程度越严重。因子分析结果显示，各因子负荷为0.61～0.94，结构效度较好。量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.64。

1.2.4疼痛评估 采用数字疼痛评估量表(NRS)。该量表采用数字0～10 代表不同程度的疼痛，0为无痛，>0～3分为轻度疼痛，>3～6分为中度疼痛，>6～10分为重度疼痛。

2 结 果

2.1患者的一般资料 本研究158例肺癌患者中，男性122例，占77.2%；年龄29～78岁，平均年龄(58±9)岁，65岁以上患者46例，占29.1%；94.9%(150/158)患者有配偶；62.0 %(98/158)患者家庭月收入大于3 000元；96.2%(152/158)患者没有从事工作；53.2%(84/158)患者病程在1年以内；22.8%(36/158)患者合并高血压，8.9%(14/158)合并糖尿病；57.6%(91/158)患者为腺癌，22.8%(36/158)为小细胞神经内分泌癌，19.6%(31/158)为鳞癌；Ⅲa～Ⅲb期患者34例，占21.5%，Ⅳa～Ⅳb期患者124例，占78.5%。不同年龄、性别、文化程度、婚姻状况、吸烟状况、家庭经济收入的肺癌患者BBQ总分、BBQ-AA得分及BBQ-SF得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2肺癌患者的呼吸困难信念状况 将本研究158例肺癌患者的BBQ总分[(33.4±10.8)分]与北京门诊147例COPD患者的BBQ总分[(36.91±6.87)分][8]进行比较，差异有统计学意义(t=-4.045,P<0.001)。

2.3不同临床资料肺癌患者呼吸困难信念比较

2.3.1不同病程肺癌患者呼吸困难信念比较 病程1年以内与病程1年及以上的患者间BBQ总分及BBQ-AA得分比较，差异均有统计学意义(t=-2.131、-2.403，P<0.05、<0.05)，BBQ-SF得分比较，差异无统计学意义(t=-1.726,P>0.05),见表1。

2.3.2不同疼痛评分肺癌患者呼吸困难信念比较 疼痛评分小于或等于3分与大于3分的患者间BBQ总分、BBQ-AA得分及BBQ-SF得分比较，差异均有统计学意义(t=-10.298、-10.375、-9.087,P<0.001、<0.001、<0.001),见表1。

2.3.3不同癌症呼吸困难程度肺癌患者呼吸困难信念比较 不同癌症呼吸困难程度肺癌患者BBQ总分比较，差异有统计学意义(χ2=99.329，P<0.001)。两两比较结果显示，无癌症呼吸困难及轻度癌症呼吸困难患者BBQ总分与中度、重度呼吸困难患者比较，差异均有统计学意义(Z=-6.960、 5.669,P<0.001、<0.001)；中度与重度癌症呼吸困难肺癌患者BBQ总分比较，差异有统计学意义(Z=-8.015,P<0.001)，见表1。

不同癌症呼吸困难程度肺癌患者BBQ-AA得分比较，差异有统计学意义(χ2=92.511，P<0.001)。两两比较结果显示，无癌症呼吸困难及轻度癌症呼吸困难患者BBQ-AA得分与中度、重度癌症呼吸困难患者比较，差异均有统计学意义(Z=-6.405、-7.937,P<0.001、<0.001)；中度与重度癌症呼吸困难肺癌患者BBQ-AA得分比较，差异有统计学意义(Z=-5.405,P<0.001)，见表1。

不同癌症呼吸困难程度肺癌患者BBQ-SF得分比较，差异有统计学意义(χ2=98.070，P<0.001)。两两比较结果显示，无癌症呼吸困难及轻度癌症呼吸困难患者BBQ-SF得分与中度、重度癌症呼吸困难患者比较，差异均有统计学意义(Z=-7.009、-8.010,P<0.001、<0.001)；中度与重度癌症呼吸困难肺癌患者BBQ-SF得分比较，差异有统计学意义(Z=-4.562,P<0.001)，见表1。

表1 不同临床资料肺癌患者呼吸困难信念比较分]

续表1 不同临床资料肺癌患者呼吸困难信念比较分]

3 讨 论

3.1本研究肺癌患者呼吸困难信念较北京地区COPD患者差 呼吸困难信念是通过了解呼吸系统疾病患者减少日常活动的想法，挖掘患者对呼吸困难(气短/喘累)的灾难性认识[8]，对改善患者日常活动现状、提升生活质量、延长患者生存期具有重要意义。CHEVILLE等[15]为了解晚期肺癌患者不愿接受锻炼以减轻症状和改善其功能的现状，对美国罗契斯特市20例Ⅲ期或Ⅳ期非小细胞肺癌患者进行半结构式访谈，发现患者担心运动对身体有害，害怕运动后症状持续存在，担心运动中出现的症状反映对身体的伤害，患者自诉运动相关的症状引发了他们强烈的恐惧。本研究选择北京地区某研究中147例COPD患者的呼吸困难信念[10]进行对比，经单样本t检验发现，158例肺癌患者呼吸困难信念较北京地区门诊COPD患者差，差异有统计学意义(t=-4.045,P<0.001)，考虑肺癌患者对呼吸困难(气短/喘累)和日常活动的观点和看法与一般的呼吸道慢性疾病COPD有本质的不同，COPD患者可通过使用糖皮质激素等药物有效控制呼吸困难(气短/喘累)症状，而肺癌患者的呼吸困难(气短/喘累)症状随着肺实质的不断破坏、气道受压而日益严重，因此本研究中肺癌患者的呼吸困难信念较北京地区某研究中门诊COPD患者的呼吸困难信念差，医护人员应加强关注。

3.2肺癌患者临床资料对呼吸困难信念的影响

3.2.1病程长的肺癌患者呼吸困难信念较差 本研究显示，病程大于或等于1年的肺癌患者比病程在1年以内的患者呼吸困难信念差(t=-2.131,P=0.035)，主要表现在对日常活动的畏惧方面(t=-2.403,P=0.017)，而对呼吸困难(气短/喘累)的灾害性认识方面无差别(t=-1.726,P=0.086)。说明随着病程的延长，肺癌患者对日常活动的畏惧更加严重，研究过程中也发现病程长的肺癌患者经常减少外出，以在家里躺着休息为主；作者在开展研究过程中发现影响患者对呼吸困难(气短/喘累)认识的主要因素是既往患者严重的呼吸困难(气短/喘累)经历或体验，不同病程的肺癌患者均有可能经历过严重或致死的呼吸困难(气短/喘累)症状，故不论肺癌患者病程长短，其对呼吸困难(气短/喘累)症状的灾难性认识无明显差异。提示护理人员应该在肺癌患者诊断早期重视患者的健康教育，帮助患者树立对呼吸困难(气短/喘累)和日常活动的正确认识。

3.2.2癌性疼痛肺癌患者的呼吸困难信念差 大部分肺癌患者都经历着不同程度的癌性疼痛，与癌细胞浸润、转移、扩散后压迫组织有关，发生率为40%[16]，疼痛、疲乏及呼吸困难(气短/喘累)在肺癌症状群研究领域较多被关注[17-18]。疼痛和呼吸困难(气短/喘累)之间似乎存在一些密不可分的联系，SMITH等[19]研究发现，与非阿片类药物或无止痛药物相比，阿片类镇痛剂肺癌患者的呼吸困难症状更为严重，它们共同对患者日常生活产生影响。TANAKA等[16]通过对171例肺癌患者调查显示，患者呼吸困难主要干扰身体活动，如步行和工作，而疼痛几乎同等地干扰所有活动。那么不同程度癌性疼痛的患者，其呼吸困难信念是否有差异引起了作者的关注。临床上疼痛评分大于3分的患者需要进行药物干预，本研究以疼痛评分3分为界将患者分为两组，对比患者的呼吸困难信念，结果显示，疼痛评分大于3分的患者比评分小于或等于3分呼吸困难信念更差(t=-10.298,P<0.001)，不仅更加害怕进行活动(t=-10.375,P<0.001)，对呼吸困难恐惧也更加严重(t=-9.087,P<0.001)。疼痛患者更害怕活动与临床工作中了解到的患者以躺/卧为主的生活方式相一致，但在临床工作中，极少关注到中重度疼痛的肺癌患者对呼吸困难(气短/喘累)症状更加恐惧，提示护理人员在管理癌痛肺癌患者时，需引导肺癌患者正确认识呼吸困难(气短/喘累)症状，避免因此原因采取不恰当的生活方式。

3.2.3癌症呼吸困难程度对肺癌患者呼吸困难信念具有影响 呼吸困难(气短/喘累)是一种令人十分难受的体验，很多肺癌患者在诊断时已处于癌症晚期，呼吸困难(气短/喘累)症状持续存在，伴随整个病程。本研究结果显示，不同癌症呼吸困难程度的肺癌患者的呼吸困难信念具有差异(χ2=99.329，P<0.001)，癌症呼吸困难等级越高，患者的呼吸困难信念越差，提示护理人员应积极采取各种措施缓解肺癌患者的呼吸困难(气短/喘累)症状，减少严重的呼吸困难(气短/喘累)经历导致患者对呼吸困难(气短/喘累)症状和日常活动的认识产生偏移。

肺癌患者日常活动水平与呼吸困难(气短/喘累)症状具有密切关系，在研究过程中，研究者发现肺癌患者避免活动的主要原因是担心活动后引起明显的呼吸困难(气短/喘累)症状，故患者选择大部分时间静坐或躺在床上的生活方式。SARNA等[12]研究显示，21%的肺癌存活者报告，在过去的12个月中，因为呼吸方面的问题他们大部分时间都躺在床上，11%的患者描述因为呼吸困难导致他们无法离开房间。本研究结果显示，不同癌症呼吸困难程度的肺癌患者在避免活动(χ2=92.511，P<0.001)和躯体聚焦(χ2=98.070，P<0.001)两方面均具有统计学差异。说明患者对日常活动和呼吸困难(气短/喘累)的不正确认识，不仅取决于患者既往严重的呼吸困难(气短/喘累)体验，还取决于患者目前正在经历的呼吸困难(气短/喘累)症状的严重程度。提示护理人员在肺癌患者症状管理过程中，应采取措施避免患者经历严重的呼吸困难(气短/喘累)症状，从而避免因此体验加重患者对呼吸困难(气短/喘累)和日常活动的灾害性认识。同时，护理人员应管理好患者日常的呼吸困难(气短/喘累)症状，使患者对维持正常的日常活动方式具有正确的认识。护理人员还应加强对肺癌患者对日常活动看法的评估，及时纠正患者减少日常生活活动的错误动机，尤其是针对日常活动减少的患者。

综上所述，临床护理过程中，护理人员应加强对肺癌患者呼吸困难信念的早期识别与干预，应在肺癌患者确诊初期开始关注患者的呼吸困难信念，尽早纠正患者对呼吸困难(气短/喘累)症状不恰当的看法和减少日常活动的错误动机；加强癌性疼痛患者呼吸困难信念的干预，纠正癌性疼痛患者对呼吸困难(气短/喘累)症状不正确的认识；重视早期对肺癌患者呼吸困难(气短/喘累)症状的干预，避免患者经历此症状，从而避免患者因此症状经历使患者产生对此症状的灾害性认识而减少日常生活活动。