普拉洛芬对糖尿病性白内障术后黄斑部及视功能的影响*

姜 瑾，卞洪俊，张靖东，苏 舒，管怀进***

（1 南通大学附属南通第三医院眼科，南通 226006；2 南通大学附属医院眼科）

白内障是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者视力下降的主要原因之一，随着DM 患病人数的逐年增加，糖尿病性白内障的发病率呈上升趋势。黄斑囊样水肿（cystoid macular edema，CME）是白内障超声乳化术后常见的并发症，也是术后视力下降的重要原因，多发生于白内障术后1～3 个月。以往的研究[1]证实，DM 患者白内障术后CME 的发生率高于非DM患者。CME 的发生与炎性介质的释放及血-视网膜屏障功能紊乱有关，临床主要选择非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、糖皮质激素及抗血管内皮生长因子药物进行治疗[2]。研究[3-4]报道NSAIDs 阻止炎性介质前列腺素的合成，从而预防白内障术后的CME。普拉洛芬滴眼液是NSAIDs 的一种，广泛应用于临床。本研究选择光学相干断层扫描仪（optical coherence tomography，OCT）测得的黄斑中心凹视网膜厚度（central macular retinal thickness，CMT）作为有无CME 及普拉洛芬对CME预防作用的观察指标，探讨普拉洛芬的不同给药时机对白内障术后黄斑部及视功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月—2019 年9 月在南通大学附属南通第三医院眼科行白内障超声乳化手术的糖尿病性白内障患者99例99 眼，入选标准：（1）内分泌科明确诊断的2 型DM 患者，术前空腹血糖≤8.3 mmol/L；（2）根据晶状体混浊分级系统（lens opacity classification system Ⅲ，LOCSⅢ）对晶状体混浊程度进行分级，选择Ⅱ～Ⅲ级核；（3）眼底检查无糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）或临床分期为轻度非增殖型DR。排除标准：（1）中度、重度非增殖型或增殖型DR，术前有CME；（2）屈光介质混浊影响OCT 成像者；（3）既往有眼部外伤史、手术史；（4）高度近视、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病；（5）术中或术后出现并发症者（术中后囊膜破裂、观察期内出现后发障等）。按照随机数字表法将患者分为观察组（50例50 眼）和对照组（49例49 眼），两组患者的性别、年龄、DM 病程、DR 情况等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经南通大学附属南通第三医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 观察组术前3 d 开始使用普拉洛芬滴眼液及左氧氟沙星滴眼液点术眼，4 次/d；对照组术前3 d 开始使用左氧氟沙星滴眼液点术眼，4 次/d。术前复方托吡卡胺滴眼液点术眼散瞳，盐酸丙美卡因滴眼液点术眼行表面麻醉，于10：00 位作透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，作直径约5.0 mm 的连续环形撕囊，水分离及水分层，超声乳化吸出晶状体核及皮质，注吸残余皮质，注入黏弹剂，囊袋内植入折叠式人工晶状体，置换出残余黏弹剂，切口自闭达水密状态，涂典必殊眼膏后包扎术眼。所有手术都由同一位高年资医师完成，手术植入的均为同一款晶状体。两组术后均予普拉洛芬滴眼液点术眼，4 次/d；联合妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼，4 次/d，共使用30 d。

表1 两组患者一般资料的比较（眼，）

表1 两组患者一般资料的比较（眼，）

1.3 观察指标 所有患者均行详细的眼科检查，包括最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压、裂隙灯、眼底镜、角膜内皮镜、角膜地形图、眼部A/B 超及IOL Master 等检查。使用德国海德堡Spectralis OCT 进行检测，CMT 定义为黄斑中心凹区视网膜内界膜至视网膜色素上皮层的厚度，黄斑中心凹区定义为黄斑中心1 mm 内的环形区域。观察术后1 d、1 周、1 个月、3 个月时的BCVA、CMT 变化及术后CME 的发生情况。BCVA 检查使用国际标准对数视力表，结果换算为最小分辨角对数（logarithm of minimum angle of resolution，LogMAR）视力进行统计分析。CME 的判断标准：CMT 的增加值超过术前的30%，OCT 图像伴或不伴有低反射囊样区[5]。

1.4 统计学方法 运用Stata 13.0 软件包建立数据库并进行统计分析。计量资料采用表示，治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，组内两两比较采用LSD-t 检验；计数资料的组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后BCVA 的变化 两组患者术前BCVA 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1 d、1 周、1 个月、3 个月时的BCVA 较术前均有下降（均P<0.05）；术后1 周时，观察组的BCVA 优于对照组（P<0.05）；术后1 d、1 个月、3 个月时，两组患者的BCVA 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者手术前后CMT 的变化 术后1、3 个月时，观察组的CMT 低于对照组（P<0.05），术前、术后1 d 和1 周时，两组CMT 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1、3 个月时，对照组的CMT 较术前明显增厚（P<0.05）；术后各时间点，观察组的CMT与术前相比差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表2 两组患者手术前后BCVA 的比较（，LogMAR）

表2 两组患者手术前后BCVA 的比较（，LogMAR）

表3 两组患者手术前后CMT 的比较（，μm）

表3 两组患者手术前后CMT 的比较（，μm）

2.3 两组患者术后CME 的发生率 术后1 d 和1周时，两组均未发生CME；术后1 个月时，观察组发生CME 1 眼（2.00%），对照组3 眼（6.12%）；术后3 个月时，观察组未发生CME，对照组2 眼（4.08%）发生CME；两组术后各时间点的CME 发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

糖尿病性白内障是白内障的主要类型之一，超声乳化吸除术是白内障的主流手术方式。黄斑区正常的形态和结构是良好视功能的基础，CMT 与术后BCVA 呈负相关[5]。CME 是影响白内障术后视力的重要因素，本研究选择CMT 增加超过30%作为CME的诊断标准。

DM 患者长期的血糖增高造成视网膜毛细血管功能下降，对创伤的敏感性增加。白内障手术的机械创伤及晶状体排斥反应引起前列腺素的合成增加，破坏血-视网膜屏障，造成黄斑区视网膜毛细血管的通透性增加，最终引起术后CMT 的增加，严重的表现为CME[6]。与单纯术后使用NSAIDs 相比，术前及术后联合使用NSAIDs 能更有效地控制术后CMT[7-8]。本研究结果显示，术前预防性使用普拉洛芬可以缓解术后1、3 个月时CMT 的增厚。NSAIDs 是环氧合酶抑制剂，预防性使用可阻断前列腺素等炎性因子的合成，从而减少毛细血管的渗液，缓解CMT 的增厚[9-11]。

既往研究[12]显示，NSAIDs 能促进白内障患者术后1 个月内视力的提高。谭舟利等[8]认为预防性使用NSAIDs 可以促进糖尿病性白内障患者术后1 周内BCVA 的提高。本研究表明，1 周内观察组的BCVA高于对照组。由于炎性因子的作用，导致DM 患者术中瞳孔缩小。小瞳孔导致操作难度加大，易对眼内组织造成损伤，进而损害血-房水屏障，加重前房炎症反应。因此，术前预防性使用NSAIDs 可以帮助保持术中瞳孔扩大，从而减轻术后角膜水肿及前房炎症，促进术后视力早期恢复[13]。

白内障术后的CME 是一种多机制的疾病，手术造成的机械牵拉及前列腺素等炎性介质对血-视网膜屏障的破坏是CME 发生的主要原因。朱娟等[14]报道，伴有DR 的糖尿病性白内障超声乳化术后易发生CME。国内外研究[15]证实，NSAIDs 对CME 有预防和治疗作用。T.SCHULTZ 等[16]的研究表明术前预防性使用NSAIDs 可以更早地阻断前列腺素的合成与释放，预防CME 发生。本研究结果显示，在术后1 个月及3 个月时，观察组和对照组的CME 发生率均明显低于蒋玲月等[17]报道的16%，这说明使用普拉洛芬滴眼液可以降低术后CME 的发生率。本研究中，观察组术后1、3 个月的CME 发生率均低于对照组，但差异无统计学意义，这可能与纳入的样本量较少有关。在后期的研究中，将进一步探讨糖尿病性白内障超声乳化术后视力恢复情况及CME 的发生及治疗。

综上所述，糖尿病性白内障超声乳化术前预防性使用普拉洛芬滴眼液可以减少术后黄斑区视网膜增厚，有利于术后早期视功能的恢复，并在一定程度上降低CME 的发生率。