3 种固定方式治疗尺桡骨远端骨折的效果比较*

沈美华，施凯兵，陈 晔，沈灵杰，杨伽捷，施晓健

（南通大学附属海门医院手足外科，海门 226100）

尺桡骨远端骨折好发于老年人，通常表现为桡骨远端骨折，桡腕关节面破坏，同时合并有桡骨关节面塌陷、下尺桡关节（distal radioulnar joint，DRUJ）脱位、桡腕关节骨折-脱位，甚至尺骨远端骨折等多种骨关节损伤。流行病学调查[1-2]发现，老年尺桡骨远端骨折女性多见，高发类型为23-A 型骨折。通常，经掌侧入路行锁定加压钢板内固定治疗老年桡骨远端骨折（distal radius fracture，DRF）疗效肯定，术后可早期活动，促进腕关节功能恢复，改善患者的日常行为能力[3-4]。尺骨远端骨折的早期处理易被忽视，治疗方法仍存在争议。2015 年12 月—2019 年8 月南通大学附属海门医院对尺桡骨远端骨折的48例患者，桡骨均采用掌侧钢板固定，尺骨采用3 种不同的固定方式，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：年龄18～75 岁尺桡骨远端骨折，无心脑血管疾病，肝肾功能正常，无肿瘤，其他部位无感染。排除标准：开放性、陈旧性和保守治疗的尺桡骨远端骨折；尺桡骨远端骨折23-A1 型骨折；未签署知情同意书；失访者。本研究由同一术者完成，方案通过南通大学附属海门医院医学伦理委员会批准并取得患者知情同意。48例中男6例，女42例；年龄46～74 岁；致伤原因：自行跌伤35例，交通伤8例，机器伤5例。受伤至手术时间2～72 h，平均3 h。桡骨均采用掌侧钢板固定，根据尺骨处理方式的不同分为A 组（双钢板组）、B 组（钢板+经皮克氏针组）、C 组（钢板+石膏托组）各16例。研究过程中，由两名副主任医师职称的专科医师采用单盲法分析并处理数据，以保证实验资料的科学性、严谨性。3组患者的年龄、性别、分型等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 尺桡骨远端骨折患者一般资料比较（，n）

表1 尺桡骨远端骨折患者一般资料比较（，n）

1.2 治疗方法 桡骨均采用掌侧锁定钢板进行固定。掌侧Henry 切口，长6～8 cm。在桡侧腕屈肌与桡动脉间隙锐性分离，将桡动脉、肱桡肌、桡神经浅支牵向桡侧，拇长屈肌腱、正中神经和其他屈指肌腱牵向尺侧，在保护旋前方肌完整性的前提下钝性剥离，显露桡骨折断端后进行手法牵引复位，克氏针预固定，插入桡骨掌侧钢板（桡骨远端接骨板）、定位。C 臂机透视满意后置钉、锁定钢板。

A 组：采取尺骨干后侧切口，以尺骨鹰嘴至尺骨茎突的连线为轴线，尺骨背侧缘切开皮肤，长3～5 cm，将皮肤牵向两侧，保护尺背感觉神经，将尺侧腕伸肌牵向桡侧，显露尺骨骨折断端后进行复位、锁定钢板（2.5T 型接骨板）固定。B 组：采用手法牵引复位尺骨，以尺骨茎突下端内侧皮肤为进针点，运用1～2 枚克氏针自尺骨头经皮穿入固定尺骨远端骨折块。C 组：采用尺背侧石膏托固定尺骨远端骨折4周，固定期间不更换石膏夹板。

1.3 评估指标 以骨折局部无压痛及纵向叩击痛，复查X 线示骨折线已经模糊甚至消失为骨折的愈合标准。分别收集3 组腕关节活动范围、握力、影像学表现、尺倾角、掌倾角、尺骨变异、关节台阶情况及并发症发生等相关指标，并根据Gartland-Werley 评分和Mayo 腕关节功能评分进行疗效评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以描述，采用单因素方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

48例患者随访6～48 个月，平均23 个月，随访时间为术后1、3、6 个月和末次随访。3 组腕关节运动度、桡骨高度、掌倾角、关节台阶比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），且Gartland-Werley 评分及Mayo腕关节评分优良率均为100%，3例患者残留有轻微疼痛及腕关节握力减弱；3 组患者尺骨变异差异有统计学意义（P<0.05），各组间进行两两比较差异有统计学意义（均值差=2.45～4.68，P<0.05），见表2～3。所有骨折均愈合，平均愈合时间3 个月。术后并发症：A 组腕尺侧疼痛1例，去除钢板后症状缓解；B 组针眼感染2例，尺骨畸形愈合1例；C 组尺骨尺偏畸形1例，残留DRUJ 不稳1例。典型病例见图1～3。

表2 腕关节活动度测量值（）

表2 腕关节活动度测量值（）

表3 腕关节影像学测量值（）

表3 腕关节影像学测量值（）

3 讨论

图1 双钢板固定术治疗尺桡骨远端骨折手术前后X 线表现

图2 钢板、克氏针内固定术治疗尺桡骨远端骨折手术前后X 线表现

图3 桡骨钢板内固定，尺骨石膏托外固定术治疗尺桡骨远端骨折手术前后X 线表现

3.1 DRF 治疗的意义 尺桡骨远端发生双骨折，前臂的骨支架坍塌，力学支撑消失。任何引起桡骨形态变化的损伤，都会导致腕关节纵向负荷传导障碍，关节软骨压力不平衡，触发软骨退变或继发性腕关节不稳定。三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）和骨间膜远端韧带（distal oblique bundle，DOB）对前臂的稳定性起到了关键性作用。桡骨远端和尺骨干至乙状窦切迹之间的纤维状凝结物，能稳定DRUJ。尺桡骨远端骨折三柱理论能有效指导手术入路及内固定方式的选择，从而提高疗效[5]。王古衡等[6]认为DRF 骨折线过关节面碎裂及移位明显者需以手术治疗为主，其中AO 分型中C2 和C3型需注意改善腕关节尺偏角，Frykman 分型需重视伴有尺骨茎突骨折的处理，Mayo Ⅳ型需注意掌屈和尺偏角的恢复。宫中平等[7]经单因素筛选发现，DRF腕关节恢复优良率受年龄、骨折类型、肌腱及软组织损伤等因素的影响显著，而与性别、合并下尺桡关节脱位等因素无相关性。多因素Logistic 回归分析结果显示，影响桡骨远端治疗效果的独立因素包括残留关节面不平、残留尺偏畸形、骨折类型、合并肌腱皮肤等软组织损伤、残留尺偏畸形。不稳定DRF 的首选治疗方式为手术治疗，手术能最大限度地恢复腕关节的解剖结构，对恢复桡骨长度、桡骨关节面平整和合并下尺桡关节不稳的治疗效果尤其显著。本研究中3 组腕关节运动度、桡骨高度、掌倾角、关节台阶以及Gartland-Werley 及Mayo 腕关节评分差异均无统计学意义，仅3例患者残留轻微疼痛及腕关节握力减弱，主要与桡骨均采用开放复位及统一的掌侧锁定钢板固定有关。患者握力减低可能与术后前臂屈肌粘连、功能锻炼不得当有关。

3.2 尺骨远端骨折不同固定材料的优缺点 DRF复位后，TFCC 和DOB 之间的张力恢复，这是尺骨远端骨折复位的关键因素。桡骨未达到稳定的解剖复位会造成尺骨变异和DRUJ 失稳，从而增加尺骨远端骨不连、功能障碍、尺侧腕关节疼痛和创伤性关节炎的风险。

3.2.1 钢板固定 尺骨远端骨折后失去骨支撑，受旋前方肌的牵引易引起骨折端移位。骨折靠近腕尺关节及DRUJ，夏江等[8]应用尺骨远端钩形锁定钢板治疗尺骨远端不稳定骨折，提供了稳定的固定效果，操作简便，但需注意其放置的安全范围，且尺骨远端钩钢板未普及。郭志民等[9]利用微型掌骨锁定钢板固定尺骨远端，明显增加了骨折固定的强度，有利于腕关节进行早期功能锻炼。微型钢板放置的最佳部位在尺骨茎突基底部的尺侧缘，该部位相对较为平坦，有利于钢板的放置，且远折端螺钉不宜太长，以免影响DRUJ 在正常轨迹上活动。P.MELUZINOVÁ[10]对尺桡骨远端骨折中采用切开复位钢板内固定治疗，腕关节和前臂运动范围的平均值为：屈曲68°（60°～80°），伸展71°（40°～90°），旋前87°（70°～90°），旋后81°（50°～90°），相当于对侧手腕和前臂92%（74%～100%）的运动范围；平均握力为健侧的80.6%（53%～100%）；所有患者均达到完全骨愈合和桡尺关节完全稳定，平均Mayo 腕关节评分84 分（55～100 分）。本研究应用微型掌骨锁定钢板治疗尺骨远端骨折，微型掌骨锁定钢板体积小，不易引起皮肤激惹，固定坚强，又可早期进行功能锻炼。但对尺骨头部骨折钢板放置困难，置钉角度不当，易误入关节腔、损伤骨间膜。尺骨的正负变异、畸形愈合，易引起腕尺侧痛、撞击综合征、旋转障碍。本组1例患者发生腕尺侧痛，去除钢板后症状缓解。尺骨出现变异，主要与尺骨复位精度有关。

3.2.2 克氏针固定 当前臂旋转时，桡骨远端绕尺骨头作车轴状滑动，尺骨茎突背侧进针点距环状关节面前后几乎相等，能最大限度地避免针尾对前臂旋转运动周围组织的阻挡，从而最有效地避免前臂旋转功能障碍[11]。伴有DRUJ 脱位者，通常在关节复位后在尺骨远端背侧横向贯穿1 枚克氏针以稳定DRUJ，有效减轻了术后腕关节功能障碍[12]。李维宏等[13]以克氏针经皮固定尺骨远端骨折，增加骨折的稳定性，价格低廉，且固定简单、微创，较早拔除，不影响关节的早期活动。本组运用克氏针固定尺骨远端骨折，手术时间短，将尺骨远端骨折闭合复位后，经皮克氏针弹性固定，避免了繁琐的切开复位坚强固定，节约了手术时间，降低了手术风险，为尺骨骨折端创造了相对稳定的愈合环境，且不受骨折类型的限制，但术后针眼护理至关重要，2例患者术后发生皮肤激惹及钉眼感染。因此，术后克氏针针尾要折弯，针眼处皮肤要保持无张力状态，否则该处皮肤扭曲、缺血、抵抗力差，易形成外界细菌入侵的通道。且进针点应靠近背侧，并避开神经分支，防止术后针道阻挡腕关节活动。1例发生尺骨畸形愈合，与闭合复位穿针间接复位有关。

3.2.3 石膏固定 腕关节强劲的内外韧带，不但具有稳定关节、限制过度活动作用，而且还具有传导应力、协调腕骨运动的功能，为石膏托外固定创造了条件。尺骨远端位于皮下，靠近干骺端的骨折，难于复位，老年人存在骨质疏松、基础疾病，钢板内固定，易产生异物和不适感，且固定困难。经皮克氏针外露的钉道易形成感染，不够稳定。K.SATO 等[14]建议掌侧锁定钢板固定桡骨远端不稳定骨折，尺骨远端骨折不介入治疗是老年患者的良好选择。K.F.LUTSKY 等[15]也认为，无论尺骨远端是否行手术治疗，尺骨远端骨折均具有较高的愈合率和活动度。桡骨远端切开复位内固定合并尺骨远端骨折的尺骨固定手术没有必要。本组16例患者采用石膏托外固定，均获得了满意的疗效，1例治疗期间发生骨折再移位，最终出现尺骨尺偏畸形，但不影响患者腕关节的日常功能。1例残留DRUJ 不稳，可能与术中未采用长臂石膏托旋后位固定有关。患者出现握力减弱，可能与桡骨骨折及肌力锻炼不够有关，与尺骨骨折固定与否无正相关系。

综上所述，尺桡骨远端骨折桡骨应力争解剖复位，恢复其原有的形态，以减少或防止并发症。任何类型的桡骨切开复位内固定是治疗尺桡骨远端骨折的关键。尺桡骨远端骨折，对尺骨远端损伤处理不够重视。本研究根据尺骨不同固定方式的比较，发现腕关节运动度、影像学指标、功能评价，3 组治疗效果几乎相当，可能与腕关节主要靠桡骨的力学支撑提供稳定性，尺骨远端、TFCC、DRUJ 等结构协同构成腕关节及前臂的旋转轴，主要起到力学传导作用有关。建议尺骨头骨折采用石膏托固定治疗方式。患者后期若出现畸形或不愈合、腕尺侧痛等不良反应，可以进行二期行补救性尺骨头切除术，以减轻患者的晚期并发症。