肩锁关节脱位锁骨钩钢板内固定术失败原因分析及对策

郑泽锌 林楚标 钟镇彬(汕头市潮阳区大峰医院骨外科，广东 汕头 515154)

肩锁关节脱位在临床较为常见，占全部骨折脱位的5%左右，肩关节是全身利用率最高的关节之一，手法复位后患者的制动较为困难，故临床上常采用手术的方式来治疗肩锁关节脱位。锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位是临床上近年来较常用的手术方法，该术式具有操作简单，创口小、易恢复等的优点，可有助于患者进行早期的肩关节功能锻炼，较之手法复位具有明显的优势[1]，成为治疗肩锁关节脱位的首选。但是该手术也存在部分不足之处，即术中和术后可出现脱钩情况从而影响患者的复位，引起肩关节疼痛、肩峰撞击以及肩关节活动受限等并发症[2]。对肩锁关节脱位术后失败原因进行分析，对患者治疗方案制订具有重要指导意义。因此，笔者采用回顾性病例系列研究分析大峰医院骨外科2017年1月-2019年4月收治的185例肩锁关节脱位使用锁骨钩钢板内固定手术患者的临床资料，探讨肩锁关节脱位锁骨钩钢板内固定术失败原因及对策。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组共185例，根据Tossy分型[3-4]：Ⅱ型30例，Ⅲ型155例。右侧92例，左侧91例，双侧2例。其中男121例，年龄22-69岁，平均(48.75±12.45)岁；女64例，年龄25-67岁，平均(45.35±14.57)岁。受伤原因：交通事故120例，摔倒35例，重物砸伤21例，高空坠落伤9例。纳入标准：(1)新鲜肩锁关节脱位，受伤至就诊时间≤3天；(2)患者临床资料完整；(3)患者术后获得随访3个月以上。排除标准：(1)陈旧性肩锁关节脱位；(2)患者合并同侧上肢骨折；(3)有同侧肩锁关节脱位史。

2 手术方法：取沙滩椅位，患者手术侧胸背部采用垫枕垫高，采用全身麻醉或颈丛+臂丛麻醉。麻醉完成后，沿着锁骨后缘依次切开皮肤、皮下组织，分离血管与神经，充分暴露肩锁关节。此时视野中显示锁骨后侧缘与肩锁关节。伤口进行清创，清除多余破碎的关节软骨等组织，后进行肩关节的复位。依据锁骨的直径来选取合适高度的锁骨钩状钢板，将钩的一侧紧贴肩峰下缘，确保钢板的钩侧与肩峰后下方充分紧密接触，将钢板塑形，紧贴与锁骨上缘，确认关节复位情况。肩锁关节临时复位后，再X线下确定肩关节在外展及外旋位时，确认锁骨钩与肱骨头无撞击。确认复位良好后，用螺钉固定，丝线修补肩锁韧带及关节囊。关闭切口。

3 术后处理：术后根据患者的实际情况，采取康复锻炼计划。一般康复计划为：早期进行肩关节部分肌肉的等长收缩训练，第2周进行被动外展功能训练，第4周进行恢复性功能训练。

4 结果：本组中共185例患者获得随访，随访时间为3-27个月，发现失败病例共19例。失败原因分析如下：医源性失误4例，占21.1%(其中因锁骨钩未有效固定至肩峰下方1例，导致肩锁关节脱位未有效复位及固定；锁骨钩高度选择不当1例，致过度复位肩锁关节；应用初期对钩钢板认识不足2例，将锁骨钩在肩锁关节囊后侧插入，肩部术后活动受限，出现间断性活动疼痛)；脱钩6例，占31.5%；螺钉松动、钢板折弯4例，占21.1%；内固定断裂5例，占26.3%。内固定失败造成的并发症如肩峰撞击9例，肩部疼痛4例，肩关节活动受限5例，随着钢板及内固定的取出后均得到缓解，情况好转，均经摄片或肩关节镜证实。

讨 论

肩锁关节脱位采用锁骨钩钢板内固定术治疗，术中钩端插入肩峰的后下方，而另一端与锁骨紧密固定，形成杠杆作用，复位连接肩锁关节，既可以维持肩锁关节的位置，并可以让肩锁关节微微活动，手术方式简单，术后患者可尽早进行功能训练，是临床治疗肩关节脱位的首选。肩关节是上肢许多动作完成的参与关节之一，肩关节脱位手法复位时，患者的制动是一项难题，手术则不存在这样的困难。且锁骨钩钢板设计较为合理，符合肩锁关节解剖生物力学[5-6]，但随着临床使用的日益广泛，出现失败的病例逐渐增多，现将近年来本科室的失败病例追踪分析如下。

1 医源性失误：(1)锁骨钩没有直接有效地固定到肩峰的后下方1例，肩锁关节脱位后，关节周围的软组织与包绕肩峰的软组织肉眼差别不是很大，锁骨钩误插入关节软组织周围，失去了固定肩锁关节的作用。胸锁乳突肌在麻醉的状态下呈松弛状态，锁骨失去牵拉，从而增加了术者判断肩锁关节复位成功与否的难度。(2)锁骨钩的选择错误。AO锁骨钩钢板有15 mm和18 mm2种。钩高度的选择过低，或者过高，都会导致肩锁关节的的过度下压，造成关节的过度复位，导致关节术后难以康复良好，并产生术后并发症如关节活动受限、疼痛等[5]影响日后关节功能。(3)将锁骨钩在肩锁关节囊后侧插入2例，导致患者术后肩部活动受限，出现间断性活动疼痛。分析原因为开展该手术初期对钩钢板认识不足，操作失误所致。患者给予服用止痛药处理，未影响肩关节功能康复。

2 锁骨钩断裂：术后随访时有5例患者出现锁骨钩断裂的情况。笔者分析，术后断裂的原因如下：(1)过早的进行功能锻炼或重体力劳动，因为术后喙锁、喙肩韧带未完全愈合，不能承受上肢纵向牵拉力，导致钢板承压过度断裂。(2)无明确诱因导致的断裂。(3)频繁的活动肩关节，容易造成锁骨钩疲劳断裂。肩关节为上肢活动最为频繁的关节之一，日常许多动作的完成都离不开肩关节的配合。钢板通过杠杆作用固定肩锁关节，并可以让关节微动，钢板承受着一端上翘一端下沉的力量，如果术后过早的进行重体力劳动，则会导致钢板承受的剪切力过大，产生疲劳性断裂[7-8]。笔者认为，术中也不应对钢板过度塑形，因为过度塑形降低了钢板的强度，增加断裂的风险。术中应重视对韧带的修补或重建，术后应当与患者进行充分的沟通，提高其依从性，避免过早过多的锻炼肩关节。

3 脱钩：本组术后脱钩6例，占31.5%，是导致手术失败的重要原因。造成脱钩的原因主要有：(1)当较多软组织存在于钩与肩峰之间时，在肩关节活动时易出现向上脱位，特别是选用短钩的钢板时；(2)虽然锁骨钩钢板可以对肩锁关节的上下脱位予以纠正，但前方只有软组织的阻挡，且肩锁关节固定后容许微动，对于横向移位并不能良好控制，容易导致关节前方半脱位。笔者通过分析和实践经验总结，认为术后锁骨钩钢板前脱位及脱钩是可以预防的：(1)术中重视肩锁关节后缘的充分显露，切开并稍加剥离肩峰骨膜，对脱位关节解剖复位，克氏针予以临时固定。在肩峰骨与骨膜之间插入正确预弯的钩钢板钩端，将尖端顶向肩峰，近端予以3枚螺钉固定，修补断裂的肩锁韧带。(2)术中X线检查时，肩锁关节间隙变窄或消失，是关节前方半脱位的预警标志，应给予警惕并干预。手术结束时，通过外展活动肩关节，对肩锁关节的稳定性进行确认。(3)过早的肩部活动，尤其是肩关节过度上举和外展，易导致滑钩和脱位，通常应在术后4周，损伤的韧带瘢痕形成或愈合后，再进行功能锻炼。

4 螺钉松动、钢板折弯：随访发现复位失败患者中出现3例螺钉松动、4例钢板弯曲。螺钉松动3例，分析原因如下：(1)钢板近端插入肩胛骨下，术者摁压近端来帮助复位肩锁关节，钢板承受的力量较大，摁压的力量越大，钢板所承受的也就越大；术中术者的过度摁压易造成钢板的弯折。(2)过早的进行重体力劳动，导致钢板承压过度弯曲。

5 内固定失败的并发症：对于内固定失败的患者，笔者分析了其并发症的分类，进行如下分析。(1)肩峰下骨磨损：术后随访发现9例肩峰下骨磨损，发现并发症出现的原因与锁骨钩内固定的原理相关。将锁骨钩的一端置入肩峰后下方，在肩关节活动的时候，锁骨钩产生杠杆作用，肩峰下的一端通过向上挤压肩峰，另一端向下牵拉锁骨，在挤压的过程中，锁骨钩以肩峰下缘内侧为支点进行旋转研磨，产生对骨的磨损。肩关节为全身最灵活的关节，可向各个方向360°活动，可做外展，耸肩，向下提拉重物，内旋等各个动作，均由肌肉带动骨骼与关节来移动；作为可微动的关节，肩峰与锁骨如果不同步运动，容易发生肩峰内侧骨质与锁骨钩等撞击[9]。肩峰磨损最早的病例为术后4个月，该患者术后3周感觉肩部疼痛难忍，去医院检查后出现锁骨钩与肩峰位置不匹配的情况，经制动、止痛后患者症状有所好转，术后4个月后取出内固定，发现肩峰磨损严重。(2)肩峰撞击：当肩关节处于外展动作时，肩峰下的空间会变小，锁骨钩在术中插入到肩峰下位置，在外展状态下，锁骨钩容易与肩峰下缘骨质产生撞击运动，增加了外展活动肩峰撞击概率。当肩关节发力、使劲处于抗阻力状态下，肩峰与肱骨大结节接触承受压力，当外展的幅度愈大，肩峰与肱骨大结节的接触愈密切的时候，有概率出现锁骨钩与肱骨头的撞击。其机制如下：当肩峰与肱骨大结节承受压力时，三角肌会带动肩胛骨近端内收、远端外展。而锁骨的运动是慢于肩峰的时候，锁骨钩会以肩胛骨下方为支点，尖端向肱骨头撞击[10-11]。(3)肩部疼痛、活动障碍：随访患者中部分出现了关节疼痛的情况，但X线检查并未发现肩峰撞击及肩峰下骨质磨损等情况。入院后进行止疼治疗等情况后，症状均有所缓解，考虑锁骨钩对周围组织进行反复的挤压、摩擦，造成了肩峰周围组织的炎性病变，刺激产生肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎[12-13]；针对这一情况，术者应在术中应彻底清理破碎组织。

综上所述，锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位具有一定的失败风险，锁骨钩钢板内固定术后失败是可以预防的，术中解剖复位、锁骨钩正确的安放、术者摁压钢板的手法及力度、与术后正确适当的肩关节锻炼都可以避免手术的失败[14-15]。