多元化康复干预对胫骨平台骨折患者膝关节功能、 疼痛及生活质量的影响

刘艳珍

烟台市烟台山医院 264001

胫骨近端的关节面与干骺端在骨科上称此解剖位置为胫骨平台，属于临床常见的关节内骨折〔1〕，是由于胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，在经过高能量损伤致使骨折后，引发内、外平台受力不均而造成骨关节炎改变。目前针对该疾病以关节镜下辅助固定、牵引疗法以及复位等形式的非手术治疗，以及切开复位内固定术的手术治疗为主要治疗方式〔2〕，然而骨折的治愈率虽普遍较高，但由于患者在治疗过程中长期处于卧床状态，而导致肌肉及运动系统出现萎缩现象，且术后容易发生膝关节僵硬、创伤性关节炎与形成下肢深静脉血栓等并发症〔3〕。随着现代社会医学护理概念不断提升〔4〕，多元化康复模式相对以往传统的以医嘱为中心，无法全面综合患者各方面情况的护理方式，以具有全方位、个体化的护理理念，为患者提供针对性、全面化、优质性的康复护理，现已逐渐适用于各临床与骨折疾病康复中〔5〕。基于此，本研究将探讨多元化康复干预对胫骨平台骨折患者膝关节功能、疼痛及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月至2019年3月将烟台市烟台山医院胫骨平台骨折患者92例作为研究对象，采取数字随机法将其分为观察组和对照组各46例。纳入标准：①经X射线、MRI及CT检查，确诊为胫骨平台骨折；②住院时间<5 d；③无认知、沟通障碍；④年龄≥18岁；⑤自愿参加并签署同意书。排除标准：①伴有其他肢体功能障碍；②非手术治疗患者；③听力、语言障碍者；④伴有血液、免疫与呼吸等严重性疾病。对照组男29例，女17例，年龄：18～65岁，平均(43.32±10.61)岁；骨折类型：Ⅰ型16例，Ⅱ型12例，Ⅳ型18例；居住地址：城市25例，乡镇21例；文化程度：小学及初中16例，高中及大学30例。观察组男26例，女20例，年龄：20～64岁，平均(42.87±11.43)岁；骨折类型：Ⅰ型14例，Ⅱ型15例，Ⅳ型17例；居住地址：城市27例，乡镇19例；文化程度：小学及初中18例，高中及大学28例。两组患者在性别、年龄、骨折类型与居住地址等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取舒适环境护理、口头宣教、按医嘱采取卧床休息、术后一周时协助患者扶持拐杖行走、饮食护理、同时进行基本的关节背伸、屈锻炼与疼痛管理，观察组在此基础上实施多元化康复护理，具体操作如下。

1.2.1建立干预小组 由本院专业水平过硬，伴有10年以上的专科主治医师、康复技师、中医药师、护士长各1名，以及3年以上工作经历的4名责任护士组成该干预小组，均统一接受了多元化康复理论及实践的专家培训。主治医师定制计划内容与设定人员工作安排；康复师与中医药师根据本院患者病情案例与一般资料拟定功能锻炼表及中医药方；护士长协助主治医师把控护理计划，责任护士做好记录与总结。最终经组内人员共同整理、收集与鉴别多元化康复的相关文献与研究内容，分别进行个人总结与想法，定期开展组内探讨，及时发现并处理现存问题，以确保护理质量。

1.2.2中医康复治疗

1.2.2.1早期阶段 在患者术后1～2周内，每日分别以水煎桃仁、丹参、赤芍、红花各9 g，川芎、田七末6 g、生地与当归各12 g及10 g的化瘀止痛汤，帮助患者消肿止痛、活血化瘀，可分2次服用。

1.2.2.2中期阶段 术后3～6 w时，患者疼痛与肿胀瘀阻虽有所减轻或消退，却并未终止疼痛及消尽瘀阻，因此以水煎煅自然铜、当归尾与骨碎补各12 g、地鳖虫、积雪草、乳香、红花、白芍、生地以及赤芍各6 g、乳香、没药各3 g的续骨活血汤，分2次服用。

1.2.2.3后期阶段 患者在术后7 w时，骨痂虽已生长，筋骨与身体功能却尚未恢复，可给予患者当归、炒白术各10 g、川芎、炙甘草5 g，以及熟地黄、茯苓等材料的八珍汤，加以大枣二枚、生姜三片，同样每日分两次服用。以达到帮助患者壮筋骨、补肝肾及养气血的用处，同时给予中成药仙灵骨葆胶囊、中药汤剂口服以补益气血，促进伤口早日愈合。

1.2.3功能锻炼

1.2.3.1术后2～7 d 医护人员为患者采取以被动功能锻炼为主，从患肢处由近端至远端，并根据委中、鹤顶、阳陵泉、梁邱、膝眼等穴位停留〔6〕，并轻柔按摩15～30次，每日一次，每次时间不少于20 min，以促进静脉回流，缓解水肿现象。随后以每次3组，每组10次，每次10 s，每组完成后休息20 s的规律，鼓励患者开展患膝、侧趾以及踝等关节被动屈伸活动，期间可适时协助患者完成。

1.2.3.2术后8～13 d 激励患者主动利用助行器下床，开展由原地踏步、床边站立训练，5 min后逐步缓慢进行平稳的步态训练以及膝关节主动伸屈等练习，医护人员在一旁进行指导与帮助，根据患者个体耐受能力，采取不同的训练频率，以 3 s/次为基础。

1.2.3.3术后14～21 d 开始以每日5次，维持膝关节屈伸30°的匀速进行轻微膝关节屈伸锻炼，随即分别开展伸髋练习、上下楼梯练习、伸展练习以及步行练习等训练，每日进行2～4次，每次训练时间不少于15 min。

1.2.4洗舒筋汤熏洗 将透骨草、海桐皮、伸筋草各30 g，五加皮、没药、防风、木瓜、白芷、以及苍术各20 g，木香、威灵仙、独活、荆芥、赤芍药、川牛膝、白芍、川椒以及桂枝各15 g；10 g当归与红花包裹与纱布中，至清水煎煮，同时倒入3 000 ml药液，加以1 200～1 500 ml开水搅匀，水温后方开始熏洗〔7〕。

1.2.5情志康复 患者因长期功能训练及住院时间延长等因素，极易产生焦躁、烦闷及抑郁等负面心理，致使治疗应从性较差，影响伤口愈合，医护人员可分别以呼吸调节法、话语支持、松弛训练、冥想、播放舒缓音乐等形式，帮助患者增强自我效能，疏解不良心理因素。

1.3 观察指标

①膝关节功能：选用美国纽约特殊外科医院膝关节评分量表(HSS)〔8〕，该量表含有肢体屈曲畸形、疼痛测评、肢体活动范围、关节稳定性、肌肉力量以及功能情况6个维度项目的测评。以100分为满分值，<59分：膝关节功能较差；60～69分：一般；70～84分：良好；85～100分：优，分值越好表示患者病情恢复越好，干预效果越有效。②VAS评分：选取疼痛视觉模拟评分法(VAS)〔9〕，评估两组患者干预后的第2天、第5天、第7天以及第14天的疼痛状况，0 cm：0分，无痛，没有任何疼痛感觉；1～3 cm：1～3分，轻度疼痛，不影响工作及生活；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活，分数越低说明患者术后疼痛情况越良好。③并发症发生率：采用本院自制调查表，观察并比较两组患者切口感染、软组织坏死、骨不连、畸形愈合以及骨化性肌炎5项并发症发生率，各组发生例数越多表示护理效果越弱，反之则越好。④生活质量：选取生活质量评分量表(GQOLI-74)〔10〕，评估两组患者干预前后的生活质量变化。该量表由物质生活状态、躯体功能、社会功能、心理功能4个维度组成，共有20个项目，采用5级评分法，总分为20～100分，评分越高，代表患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者膝关节功能情况比较

干预后，观察组患者的膝关节功能显著优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者膝关节功能评分比较(分，

2.2 两组患者VAS情况比较

干预后，观察组患者的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者VAS评分比较(分，

2.3 两组患者并发症发生率情况比较

干预后，观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率评分比较〔n(%)〕

2.4 两组患者生存质量情况比较

干预后，观察组患者的生活质量高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者生存质量评分比较(分，

3 讨论

胫骨平台骨折绝大多数是由间接或直接暴力，引起股骨髁与胫骨平台撞击而造成的骨折〔11〕，随着现代建筑、交通的行业及运用迅速发展，所有引发股骨平台骨折原因中，高能量损伤呈上升趋势。在暴力所致情况下，对胫骨平台造成塌陷、劈裂、压缩与骨皮质破坏等影响，作为膝关节的重要组成部分，骨折损伤后常伴有半月板、交叉韧带、血管、神经以及侧副韧带的损伤，极易引发膝关节功能活动僵硬及障碍〔12〕。目前对该病症分别以X线平片检查、CT扫描、关节镜技术、动脉造影检查以及MRI检查为辅助检查设备，在确诊后与经过前外侧入路、浅层分离、扩大入路、浅层、深层分离、后内侧入路等形式的手术治疗后，发现患者的骨筋膜室综合征、开放性骨折、吸烟状况以及双切口/双钢板为感染的显著危险因素〔13〕。

为预防术后膝关节发生畸形与僵硬现象，需早日进行有效康复护理措施，以往常规康复训练通常强调以习惯性制动，对关节活动产生一定限制性，且形式较为单一，无法达到良好预后效果。据“日出护理模式”认为〔14〕，面对不同的疾病、信念、价值观与健康的差异性，不应固有一种护理模式，需体现“以人为本”的多元角度为患者提供整体护理的护理模型。多元化康复是以“减轻痛苦、促进健康”为护理观，通过多元化、全方面性的功能康复及护理措施改善患者预后，提高其生存质量〔15〕。

随着临床医学的多学科领域交叉与合作，中医认为〔16〕，骨折的愈合过程需经过瘀去、新生、骨合三个持续性与渐进性的阶段过程，因此，本研究在患者早期、中期与后期恢复期间，分别以化瘀止痛汤、续骨活血汤与八珍汤的中医药方〔16〕，帮助患者消肿止痛、活血化瘀，补益气血，以促进伤口早日愈合。早期康复旨在通过采取针对性治疗方案，帮助其提升肌肉效能，故本研究采取关节活动、平衡、步态以及肌力等早期功能训练，以减少患者因卧床导致膝关节功能障碍与废用性肌肉萎缩等并发症〔17〕。同时以洗舒筋汤熏洗及话语支持、冥想等情志康复护理措施，减少患者不良心理情绪，加速患者伤口愈合时间。据研究结果表明，干预后，观察组患者的膝关节功能显著优于对照组；观察组患者的VAS评分明显低于对照组；观察组患者的并发症发生率显著低于对照组；观察组患者的生活质量有效高于对照组。该结果说明，以上护理措施，可有效调节内分泌系统，改善患者血液循环，促进骨细胞增值与分化，从而提高骨折愈合质量。

综上所述，将多元化康复应用于胫骨平台骨折患者，可有效提高患者膝关节功能与改善恢复期间疼痛现象，同时显著降低不良并发症发生率以及提高生活质量，该护理值得临床推广并应用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突