关节镜下双排技术与缝线桥技术治疗肩袖损伤疗效比较Meta分析

张顶顶 张涛 涂振兴 郭元勋 申晓阳 白晓松 曹哲 孙晓新

1华北理工大学研究生学院 河北唐山 063210；2附属医院骨科

肩袖损伤主要表现为肩关节疼痛伴活动受限、肩关节功能障碍等，明显降低患者生活质量[1]。关节镜技术广泛应用于肩袖损伤的治疗，可以有效缓解疼痛和恢复功能[2]，目前主要有单排缝合技术(single row，SR)、双排缝合技术(double row，DR)和缝线桥缝合技术(suture bridge，SB)等[3-5]，其各有优势。SR主要应用于修复肩袖小撕裂，DR、SB技术则多用于修复中、大型肩袖撕裂，其优点在于增加了肩袖覆盖范围及固定强度[6]。

DR技术和SB技术治疗肩袖损伤的疗效对比各有优劣，在既往临床报道中尚无统一结论[7-9]。本文应用Meta分析方法，检索国内外相关文献报道，对二者应用于肩袖损伤时的各项指标进行汇总分析，以评价哪种修复技术在手术效果、术后康复及肩关节功能恢复等方面效果更好，为临床治疗提供循证医学参考。

1 资料与方法

1.1文献检索方法 以双排、缝线桥或缝合桥、肩袖损伤等为中文索引词，以double row、 suture bridge或其同义词suture bridging、compression double row、transosseous equivalent及rotator cuff为英文索引词，检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库和中文VIP数据库。检索语种为中文和英文，搜索2010年1月1日～2021年1月10日国内外公开发表的有关关节镜下DR技术与SB技术治疗肩袖损伤疗效对比的文献。

1.2纳入及排除标准 文献纳入标准：①研究对象：诊断为肩袖损伤并接受关节镜下肩袖损伤手术治疗的患者；②研究设计：随机对照试验、回顾性研究及前瞻性研究；③干预措施：DR技术和SB技术；④ 观察指标：包含疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale VAS)、肩关节功能评分(Constant)、美国肩肘外科协会评分(American Shoulder Elbow Surgeons Scale ASES)、改良版美国加州大学肩关节评分(University of California at LosAngeles scoring system UCLA)、再撕裂率及术后前屈、外展、外旋角度中至少1项。文献排除标准：①病例报告、综述、观点孤立的摘要、会议记录等；②生物力学研究；③结局指标不含上述观察指标或合并其他系统疾病如感染、代谢性疾病、重度骨质疏松等。

1.3文献质量评估 采用Cochrane协作网偏倚风险评价工具对纳入文献进行偏倚风险评价和文献质量评估。该评估量表包括：①随机分配方法，②分配方案隐藏，③盲法，④结果数据完整性，⑤选择性报告研究结果，⑥其他偏倚来源。两名骨科专业医师独立进行评估，如有分歧请第三人裁定解决。

1.4数据提取 由两名研究者分别独立地对检索到的文献进行数据提取并填写信息提取表，内容包括作者、发表杂志、年份、文章题目、文献类型、总人数及各组人数、干预措施、测量指标等。之后共同核对，数据存在差异时，两人共同查阅相应文献确定，并制作统计表。

1.5统计学分析 使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3进行统计学分析, 用χ2检验和I2指数进行异质性分析, I2<50%则选用固定效应模型、I2>50%则选用随机效应模型[10]，并使用敏感性分析来验证可行性。计数资料采用相对危险度(relative risk,RR)表示,计量资料采用均数差(mean difference,MD)表示，二者均给出95%可信区间(confidence interval,CI)。对于无法合并的指标进行描述性分析。以森林图展示Meta分析的结果，P<0.05时认为差异有统计学意义。采用漏斗图等[11]方法评估可能存在的发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果 通过计算机检索各数据库和手工查找, 检索出相关文献766篇, 最终筛选出符合纳入标准的文献13篇[7-9, 12-21], 共计1101例患者, 其中使用DR技术的患者514例, 使用SB技术的患者587例。文献筛选流程图见图1，相关文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2纳入文献的质量评估 采用“Cochrane协作网偏倚风险评估标准”对纳入的13篇文献研究进行质量评价，纳入研究的各种偏倚所占比例见图2，纳入研究的质量评价及其风险评估，见图3。

图2 纳入研究各种偏倚所占比例

图3 纳入研究质量评价及风险评估

2.3Meta分析结果

2.3.1VAS评分 共9篇文献[7, 12-17, 20-21]报道了两种修复技术的术后VAS评分比较，共有739名患者。异质性检验分析显示：χ2=14.83，P=0.06，I2=46%，表明各研究间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示：两种修复技术术后VAS评分差异有统计学意义(MD=0.21，95%CI:0.10～0.32，P=0.0002)，表明与DR组相比，SB组的术后疼痛较轻，见图4。

图4 DR组与SB组VAS评分比较

2.3.2Constant评分 有11篇文献[7-8, 12-18, 20-21]报告了两组修复技术的术后Constant评分的比较，共纳入897例患者。异质性检验分析显示：χ2=17.89，P=0.06，I2=44%，各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行分析。结果表明：两组Constant评分差异无显著性意义(MD =-0.74，95%CI:-1.66～0.18，P=0.11)，见图5。

图5 DR组与SB组Constant评分比较

2.3.3ASES评分 共8篇文献[8- 9, 12, 14, 16-17, 20-21]报道了两种手术方法的术后ASES评分比较，共计593例患者。异质性检验分析显示：χ2=8.12，P<0.0001，I2=79%，各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行分析。结果表明：两种手术方法的术后ASES评分差异无明显统计学性意义(MD=-0.95，95%CI:-3.42～1.52，P=0.45)，见图6。

图6 DR组与SB组ASES评分比较

2.3.4UCLA评分 共有8篇文献[7-9, 13-16, 20]报告了两种修复技术术后UCLA评分比较，共纳入541名患者。异质性检验分析显示：I2=99%，存在明显异质性；对纳入的文献进行敏感性分析，提示有2项研究对结果影响较大，予以剔除该2项研究后，异质性检验分析显示：I2=0%，故采用固定效应模型进行分析。结果表明：两种技术的术后UCLA评分差异有显著性统计学意义(MD=0.96，95%CI:0.21～1.71，P=0.01)，说明SB技术优于DR技术，见图7。

图7 DR组与SB组UCLA评分比较

2.3.5术后前屈角度 有5篇文献[12, 14-16, 20]报告了两组患者的肩关节术后前屈角度的比较，共有258名患者。异质性检验分析显示：χ2=1.44，P=0.84，I2=0%，各研究间具有同质性，可采用固定效应模型进行分析。结果表明两组患者术后肩关节前屈角度差异无明显统计学意义(MD=0.76，95%CI:-1.02～2.54，P=0.40)，见图8。

图8 DR组与SB组术后前屈角度比较

2.3.6术后外旋角度 共3篇文献[12, 19-20]比较了两种术式的术后肩关节外旋角度，共有170例患者。异质性检验分析显示：χ2=11.46，P=0.13，I2=51%，表明各研究间具有统计学异质性，故采用随机效应模型进行分析。结果显示：两组患者的肩关节术后外旋角度差异无显著统计学意义(MD=-4.13，95%CI:-9.33～1.07，P=0.12)，见图9。

图9 DR组与SB组术后外旋角度比较

2.3.7术后外展角度 有4篇文献[12, 14-16]报告了两组患者的肩关节术后外展角度的对比情况，共有258名患者。异质性检验分析显示：χ2=1.99，P=0.57，I2=0%，各研究间存在同质性，可采用固定效应模型进行分析。结果表明：两组患者的术后肩关节外展角度差异无明显统计学意义(MD=-0.68，95%CI:-3.64～2.29，P=0.66)，见图10。

图10 DR组与SB组术后外展角度比较

2.3.8再撕裂率 共9篇文献[8- 9, 12, 14-15, 17-20]对比了两种修复技术的术后再撕裂率情况，共纳入606例患者。异质性检验分析显示：χ2=7.01，P=0.54，I2=0%，各研究间具有统计学同质性，故采用固定效应模型进行分析。结果表明：两种修复技术的术后再撕裂率差异有显著性统计学意义，SB组术后再撕裂率低于DR组(MD=2.30，95%CI:1.45～3.64，P=0.0004)，见图11。

图11 DR组与SB组再撕裂率比较

2.3.9发表偏倚 纳入文献的术后VAS评分、前屈及外展角度、再撕裂率漏斗图左右分布基本对称，未见明显异常点，故存在发表偏倚的可能性不大，见图12。

图12 DR组与SB组术后VAS评分、术后前屈及外展角度、再撕裂率的漏斗图比较

3 讨论

肩袖损伤是引起肩部疼痛最主要的原因之一[22]，随着我国人口老龄化加剧，肩袖损伤的患病率也不断提升[23]。与此同时，肩袖损伤的诊断和关节镜治疗技术也日趋发展。SR、DR、SB技术等是关节镜手术的主要术式。中型以上撕裂常使用DR或SB技术，前者增加了“足印区”接触面积，肌腱与骨质紧密附着，分散了应力，具有独特的优点[24]；其缺点在于使用锚钉过多，破坏正常组织结构，容易发生局部粘连，可能影响愈合过程等[25]。后者则立足于双排技术，使用外排固定“足印区”，减少绳结之间的相互干扰，线桥均匀挤压缝合肌腱，进一步增加肌腱与骨质的接触面积和应力负荷，预后效果更佳[1, 24, 26]。

丁舒晨等[27]和Ren等[28]就同一题目分别进行Meta分析以评估两种技术，但其纳入的文献较少，且对术后关节功能评分对比不够翔实，均存在一定的缺陷。本次Meta研究表明，两种技术的术后Constant评分、ASES评分、术后前屈、外展及外旋角度差异均无明显统计学差异，说明两种技术治疗肩袖损伤均能取得一定的疗效。SB组的VAS评分及UCLA评分均优于DR组，表明SB技术可充分减轻患者术后疼痛，有助于肩关节功能恢复，提高生活质量。这与裴杰[29]和孙宝平[30]的研究结论一致，原因可能在于SB技术充分适应肌腱愈合的生物学特性，有效压力接触面积优于DR技术，在增加拉力负荷的同时减小了“足印区”的空缺间隙。此外，SB组的术后再撕裂率低于DR组，说明SB能减少对骨质的破坏，保留原有组织的生物学结构，避免刺激大结节愈合区，能做到均匀施压等，这些优点能有效降低肩袖再次撕裂的发生[4, 31]。

本次研究存在一定的局限性：①纳入的文献研究方法总体质量不高，结局指标较多，缺乏统一性；②纳入的个别文献中病例数量差别较大，可能导致部分研究结果存在发表偏倚，且部分文献有效数据的数量有限，随访时间跨度大；③不同国家、不同医院、不同手术操作者之间的技术水平存在差异，对统计结果也有一定的影响，因此可能导致临床异质性偏大；④未对不同肩袖撕裂类型进行亚组分析，后续应给予补充研究，以寻求更多临床证据。

综上所述，关节镜下采取DR技术和SB技术治疗肩袖损伤各有优势，均能取得良好的临床效果。其中SB技术能更好地减轻患者痛苦和恢复功能，可以有效预防二次撕裂。在对肩袖损伤患者的临床治疗中具体采用哪种修复技术，应综合考虑患者病情、身体状况、家庭经济条件和远期期望值等方面后，选择最佳的手术方案。同时，为了提高结果可信度，未来还需要更多高质量、多中心、随访时间长的大型临床随机对照试验和相关生物力学研究结果纳入研究。