多层螺旋CT碘对比剂优化扫描方案对心肌桥的诊断价值

周伟 李盖 张明剑 陈伟彬 张惠英

华北理工大学附属医院CT室 河北唐山 063000

冠状动脉在心肌表面迂曲走行，心肌桥(myocardial bridge, MB)是冠状动脉发育异常的一种情况，是指冠状动脉部分节段走行于心肌内或被心肌包绕其直径1/2以上[1]。MB被心肌所包绕，当心脏收缩时会造成心肌的血供减少，深层MB有可能引起心绞痛、甚至心肌梗死[2]，故早期诊断MB非常重要[3]。目前多采用多层螺旋CT冠状动脉血管造影(computed tomography coronary angiography, CTCA)诊断MB，但检查中碘对比剂使用量增多导致的碘对比剂肾病已引起临床医生重视[4]。碘对比剂肾病指近几天患者用过含碘对比剂、无其他原因形成急性肾功能减低；约占急性肾功能衰竭患者的10%、不同程度持续性肾功能损伤患者的30%[5]。另有文献报道碘对比剂有可能造成某些一过性轻微的精神症状及偶尔恶心、呕吐等不适[6]。因此，临床急需更低的碘对比剂检查剂量用于MB患者的初期诊断及复查需要。

目前，MB患者行CTCA检查碘对比剂基础剂量多为70mL[7]，本研究的优化扫描方案碘对比剂基础剂量采用50mL，探讨是否可获得能够满足诊断要求的图像质量。

1 对象与方法

1.1一般资料 收集2018年4月～2020年8月于我院心内科临床确诊的MB患者18例，其中男14例，女4例，年龄30～67岁，平均(48.08±4.12)岁；所有患者均在CT室行两次256层极速CTCA检查；均无明显临床症状，仅偶有胸闷气短。所有患者受检时心率为54～76次/min，平均65次/min。18例患者首次行CTCA检查碘对比剂基础剂量为70mL，复检时基础剂量为50mL。

1.2病例入选标准 所有受检者无碘过敏史、无手术史、无严重心肺及肝肾功能衰竭病史；均符合冠状动脉检查适应证，窦性心律、可连续屏气最少8s。

1.3扫描方法 受检者于检查前3min舌下含服硝酸甘油0.5mg，以确保检查时冠状动脉处于扩张状态，并练习连续憋气至少8s。

两次检查全部采用256层极速CT，检查时间约4～5s。检查前用双筒高压注射器于受检者肘正中静脉依次注射碘帕醇、生理盐水，流速5mL/s。首次CTCA检查碘对比剂以70mL为基础剂量，即体质量≤70kg时，碘对比剂用量为70mL；体质量>70kg每增加1kg，碘对比剂增加1mL。复检CTCA碘对比剂以50mL为基础剂量，体质量≤70kg时，碘对比剂用量为50mL；体质量>70kg每增加1kg碘对比剂增加1mL。受检者仰躺，头后进，正确接好心电门控，先扫定位像正、侧位，包含心脏。检查结束后所有原始横断面图像传输到Portal工作站，进行图像重建分析及CT值测量。

1.4图片重建与分析

1.4.1客观指标 在横断位图像上检测右冠状动脉远段(RCAd)、左冠状动脉前降支中段(LADm)及左回旋支远段(LCXd)管腔垂直界面CT值，窗宽800HU，窗位100HU。

1.4.2图像质量评价标准 5分：冠状动脉血管三大分支、二级及少数三级血管显影清楚，边界锐利，无搏动伪影干扰。4分：冠状动脉血管三大分支、大部分二级分支血管显影清楚。3分：冠状动脉三大分支血管的一小部分管壁显影细微不清楚，用CPR重建观察时不影响诊断。2分：冠状动脉三大分支血管中某一支血管的1/2及以上显影模糊不清，但多个时相的图像利用CPR重建后可以诊断。1分：冠状动脉三大分支血管中某一支血管的绝大部分血管壁显影不清，或冠状动脉三大分支血管全部无法被电脑识别，利用CPR重建对该支血管或任何一支血管都不能作出诊断。5分为优(见图1)，4分为良(见图2)，2～3分为差(见图3、4)，1分不能诊断(见图5)。两位主治医生分别诊断及测量CT值结果并同时记录，不一致时讨论或者请高级别医生会诊后再做记录。

图1 心脏VR图像

图2 心脏VR图像

图3 心脏VR图像

图4 心脏VR图像

图5 心脏VR图像

2 结果

18例患者首次CTCA碘对比剂平均用量(76.82±9.46)mL，复检CTCA碘对比剂平均用量(56.87±8.89)mL。复检CTCA时碘对比剂用量明显低于首次CTCA，相差约20mL，二者比较差异有统计学意义(t=2.03，P<0.05)，见表1。

表1 两次CTCA平均碘对比剂用量比较

2.1客观指标 对比两种扫描方案中冠状动脉强化程度可见，RCAd、LADm、LCXd对比剂平均强化水平数据比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 18例患者两次造影不同冠状动脉节段处对比剂增强效果比较

2.2两次CTCA图像质量评价 依据美国心脏协会冠状动脉节段划分法[8]，按冠状动脉15个节段划分，18例患者两次CTCA共获得540个冠状动脉节段图像，通过CT后处理技术(VE、VR、MIP、CPR、MP)所得图像进行观察，图像质量均达到可评价标准(2分以上)，显示成功率100%，图像优良率96%(259/270)。18例患者首次造影共评价270个节段，其中5分217个，4分42个，3分8个，2分3个，1分0个，平均值为269.41。复检造影共评价270个节段，其中5分215个节段，4分43个节段，3分7个节段，2分5个，1分0个，平均值为271.59。两次造影图像质量评估评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 18例患者两次CTCA冠状动脉节段图像质量评分比较(个)

3 讨论

目前，临床广泛应用CTCA诊断MB，造影过程中碘对比剂注入剂量的多少关系到冠状动脉影像的增强水平，直接影响医师的诊断。但使用碘对比剂所引起的对比剂肾病也引起医患关注[9]。因此，在保证图像质量的同时减少碘对比剂用量以降低肾毒性尤为重要。华妙强等[10]认为，碘对比剂过多会使右心房内浓度明显增高，产生伪影，并且碘对比剂本身也会产生一些不良反应，如对比剂肾病等。有文献报道CTCA检查时碘对比剂用量可减少到50mL左右[11]。有学者提出最佳的冠状动脉影像增强程度为350HU[12]，国际上许多研究获得冠状动脉影像平均CT值多为250～350HU[13]。本次研究18例患者复检造影时碘对比剂基础剂量为50mL，所得冠状动脉影像平均CT值均>300HU，能够满足MB诊断需要。

CTCA的强化程度与碘对比剂剂量成正比关系，碘对比剂量大，动脉影像平均强化程度明显；但并非剂量越大越好，当冠状动脉内碘对比剂分布均匀时所得图像为理想诊断图像[14]。有资料提出对比剂量太少则冠状动脉增强程度太低，会导致管腔、管壁不能充分显示，影响对疾病的诊断及评估；碘对比剂用量太多，则检查时碘对比剂会在上腔静脉和右心房积聚，有明显的线束硬化伪影(beam-hardening artifact, BH)[15]，导致相邻的右冠状动脉中段部分管腔显示不清[16]。李泽民等[17]对13例新鲜尸体心脏进行影像学研究，发现动脉和静脉之间心内膜下有丰富的血管网吻合，碘对比剂过多导致注射时间延长，且碘对比剂通过血管吻合网进入静脉内，干扰动脉显影。另外碘对比剂用量过多使冠状动脉增强水平过高而产生容积效应，导致远段一些细小分支血管病变诊断困难[18]。有研究发现，碘对比剂注射完毕后注射适量生理盐水，使冠状动脉内碘对比剂充盈时间延长，有利于远端细小分支血管显影，能够获得比较理想的增强水平[19]。然而持续推注碘对比剂压力过高导致对比剂进入一些细小的静脉血管及静脉窦内[20]，从而干扰冠状动脉分支的显示。冠状动脉完全充盈后再注射对比剂不但对图像无益，反而因碘对比剂过多增加患者肾毒性及肾病的发生率[21]。

另有研究表明，碘对比剂温度低容易诱发冠状动脉痉挛；其温度接近人体温度(37℃)时黏滞度明显降低，可以与血液充分融合，图像显示清晰，且利于排出体外，避免在体内存留时间过长而引起不良反应。本研究采用的碘帕醇注射前全部存放在37℃保温箱，在推注完碘对比剂后不改变注射速度马上注射20mL生理盐水，使对比剂在血管中充盈均匀。首次造影采用常规剂量(76.82±9.46)mL，复检造影采用优化低剂量(56.87±8.89)mL，两次造影结果显示冠状动脉碘对比剂增强程度均在250～450HU之间；碘对比剂在RCAd、LADm、LCXd充盈均匀，增强程度数据对比无统计学差异；LCXd较RCAd、LADm 碘对比剂增强程度略减低，可能因个体发育原因所致。我国人群冠状动脉分布呈右冠优势型较多，有些左回旋支显影细小，造成碘对比剂增强程度相对减低。同时，两次CTCA冠状动脉各段图像质量评分比较差异无统计学意义,说明256层极速CTCA可以利用比常规剂量少的碘对比剂获得满足MB诊断要求的图像。

综上所述，采用优化扫描方案不仅可以有效降低碘对比剂用量，且所得冠状动脉平均CT值均>300HU，能够提供满足诊断MB要求的图像质量。