改良锥孔穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效观察

朱道平 卢智 李奕秋 沈冠豪

慢性硬膜下血肿通常发生在老年人中,多数患者伴有轻度外伤史,而后在3 周左右血液及其分解产物在人体硬脑膜与蛛网膜间的硬膜下腔积聚,同时也是临床十分常见的神经系统疾病之一［1］。研究发现,慢性硬膜下血肿的发病十分隐匿,且由于老年人颅内存在较大的代偿空间,并且伴有生理性脑萎缩情况,导致其早期症状不明显,部分患者以头痛和头晕作为临床表现。慢性硬膜下血肿随着疾病的不断进展,易导致其病情加重,无法自愈,从而需进行手术治疗。目前临床对于治疗该疾病的手术方式较多,但传统开颅术存在并发症发生率高、对机体损伤大等不足,导致其应用受到限制［2,3］。目前大多数仍采用传统钻孔引流术,此方法安全、有效,但仍不是最微创的办法。为了在不影响疗效的基础上,进一步减少手术创伤,缩短手术时间,减少手术出血量,本院采用改良锥孔穿刺引流术进行治疗,目的在于探究改良锥孔穿刺引流治疗的优势,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年11 月～2020 年11 月在本院就诊的60 例慢性硬膜下血肿患者作为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组30 例。观察组年龄41～87 岁,平均年龄（64.12±8.32）岁；男18 例、女12 例。对照组年龄42～87 岁,平均年龄（64.55±8.85）岁；男19 例、女11 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。纳入标准：①经头颅影像学检查证实为慢性硬膜下血肿；②幕上慢性硬膜下血肿,且血肿量＞30 ml、最大层面血肿厚度＞5 mm；③患者和家属均在知情同意的原则下完成研究,并且此次研究经过医学伦理委员会批准。排除标准：①因其他因素所致的硬膜下血肿,比如颅内血管畸形、全身性疾病、颅内肿瘤等；②伴有肝肾功能衰竭和心肺功能衰竭者；③合并急性出血、脑疝、脑出血等疾病者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统穿刺引流治疗。在进行手术前,常规消毒铺巾,并给予患者全身麻醉(全麻)。结合术前CT、磁共振检查结果,对血肿最大层面进行明确,再将患者头皮、肌肉依次切开,使其颅骨充分暴露,用颅骨钻在颅骨部位进行钻孔,骨蜡封闭板障出血点,做一“十”字形切口,将硬脑膜切开,并将12 号引流管放置入硬膜下、固定,使血肿能够缓慢流出；将生理盐水注入引流管内,对血肿腔进行反复冲洗,至液体变淡后,见引流管与抗返流引流袋进行连接,对肌肉和头皮进行分层缝合。闭式引流时间在2～4 d,直至患者症状改善后,复查头部CT,若血肿基本清除,脑室形态基本恢复、并且无明显中线移位情况,则拔除引流管。

1.2.2 观察组 采用改良锥孔穿刺引流治疗。首先进行头颅CT 检查,并在额顶部定位,再对选取位置进行局部麻醉(局麻),采用简易T 型颅锥锥颅孔,骨孔角度稍偏向额部,破膜针穿破硬膜并扩大破口,置入12 号引流管,长度3～4 cm,使侧孔进入硬膜下即可,引出硬膜下血肿后,将生理盐水注入引流管内,对血肿腔进行反复冲洗,至液体变淡后,将引流管与抗返流引流袋进行连接,常规缝合切口并固定引流管。操作过程应动作轻柔,根据CT 测量头皮至硬膜深度调节T 型颅锥钻头长度,避免脑损伤。术前术后给予常规抗生素预防感染治疗。闭式引流时间2～4 d,直至患者症状改善后,复查头部CT,若血肿基本清除,脑室形态基本恢复,并且无明显中线移位情况,则拔除引流管。

1.3 观察指标及疗效判定标准 对比两组患者手术指标（切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间）、治疗效果及术后第1、3 天血肿残留量。术后第1、3 天复查头颅CT 检测血肿残留量。治疗效果参考文献［1］分为显效、有效、无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示,采用t检验；计数资料以率（%）表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比 观察组患者切口长度（0.51±0.02）cm 短于对照组的（3.65±1.85）cm,术中出血量（6.25±1.45）ml 少于对照组的（56.38±1.88）ml,手术时间（20.32±1.45）min 短于对照组的（38.65±1.74）min,差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标对比（）

表1 两组患者手术指标对比（）

2.2 两组患者治疗效果对比 观察组患者治疗显效28 例,有效1 例,无效1 例,总有效率为96.67%。对照组患者治疗显效28 例,有效1 例,无效1 例,总有效率为96.67%。两组患者治疗总有效率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后第1、3 天血肿残留量对比 两组患者术后第1、3 天血肿残留量对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后第1、3 天血肿残留量对比（,ml)

表2 两组患者术后第1、3 天血肿残留量对比（,ml)

3 讨论

研究发现,随着我国人口逐渐呈老龄化趋势,导致我国慢性硬膜下血肿的发病率也随之升高。慢性硬膜下血肿的发病十分隐匿,且多数患者存在车祸伤、暴力伤、高处坠落伤、跌倒伤等外伤病史,但由于老年人反应迟钝,且颅内空间存在较为广泛的缓冲余地,导致其在出血后症状不明显,且病情进展慢［4,5］。但在发病2～3 周后,随着血肿体积的增大,导致患者脑组织受到直接压迫,出现占位效应,使患者出现一系列神经功能缺损症状,比如行为不稳、肢体麻木、记忆力下降、反应迟钝、恶心、头晕、乏力等,部分患者还伴有轻微头痛,故此导致该疾病早期误诊率较高。目前临床对于慢性硬膜下血肿的发病机制尚未明确,研究认为血肿的产生与桥静脉、皮质小血管、蛛网膜颗粒等损伤和压力增高相关,同时与纤维蛋白降解产物在血肿液的增加、血肿包膜毛细血管渗漏、脑萎缩等密切相关［6］。目前临床对于该疾病的治疗目的在于解除脑组织压力、清除硬膜下残余积血等,并尽量减少嗜酸性粒细胞在血肿外膜的大量浸润,促进血小板凝聚,避免慢性出血,降低复发风险［7］。

目前临床对于该疾病认为手术治疗能够获得良好效果,特别对于血肿量较大、中线移位＞10 mm、临床症状明显者,手术治疗能够快速解决颅内高压以及脑疝等情况。手术治疗方法较多,以往一般采用开颅血肿清除术治疗,但由于该术式容易对患者机体造成较大创伤,且术后并发症发生率较高、死亡风险高,故导致其应用受到限制［8］。随着我国医疗技术以及水平的不断发展,改良锥孔穿刺引流在临床受到广泛应用,其优势主要包括以下内容：①由于锥颅孔定点位置在前额,其方向与矢状面平行,因此在进行穿刺置管时不会损伤患者脑组织,且在血肿引流时不会被引流管阻压,有利于引流；②通过改良钻孔方式,能够弥补以往引流管弯曲压迫脑组织和引流不畅等不足,而通过改良后,能够使引流管顺利置入血腔内,获得满意的引流效果；③该种方式有利于伴有多房现象硬膜下血肿患者的充分引流［9,10］（采取多孔引流法）；④改良后可减少颅内积气情况；⑤该术式属于微创手术,具有诸多优势,比如并发症发生率低、手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、操作简单等［11］。本次结果显示：观察组患者切口长度（0.51±0.02）cm 短于对照组的（3.65±1.85）cm,术中出血量（6.25±1.45）ml 少于对照组的（56.38±1.88）ml,手术时间（20.32±1.45）min 短于对照组的（38.65±1.74）min,差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者治疗总有效率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后第1、3 天血肿残留比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述,改良锥孔穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿能够缩短手术时间和手术切口长度,减少术中出血量,不影响手术效果及住院时间,更加微创,值得临床推广应用。