关节镜治疗臀肌挛缩与开放手术疗效比较

王浩，刘诚，郭孝军，白笋蓬，向超，王国俊，赵领财

(湖北省天门市第一人民医院骨科，湖北 天门 431700)

臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是由多种因素引起的臀部肌肉、髂胫束及与之相关的筋膜变性纤维化挛缩，甚至可累及髋关节外旋肌群，目前多认为与臀部肌肉反复药物注射有关[1]，与患者瘢痕体质、外伤及遗传有一定联系[2]。通常表现为髋外展，内收、内旋和屈曲障碍，也与患者无法跷“二郎腿”，并腿下蹲困难及步态改变等。该病发生后均为不可逆改变，症状会不断加重，当出现外展外旋畸形症状后，应尽快选择手术松解治疗。临床常用手术方法有：关节镜下等离子刀松解和开放手术，相对于开放手术切口大、恢复慢等特点，微创理念下的关节镜手术为首选，现对湖北省天门市第一人民医院近年来关节镜下和开放手术治疗GMC临床疗效进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2020年4月来院就诊并确诊为臀肌挛缩症的患者34例50侧，采用关节镜手术治疗23例33侧，其中男16例，女7例；年龄15～41岁，平均(26.1±3.8)岁；按照贺西京等[3]的疾病分级：Ⅰ级(轻型)8例，Ⅱ级(中型)15例。开放性手术治疗11例17侧，男6例，女5例；年龄14～36岁，平均(23.4±4.1)岁；Ⅰ级(轻型)4例，Ⅱ级(中型)6例，Ⅲ级(重型)1例。患者均有反复臀部药物肌注史，首次行臀肌挛缩松解术治疗，符合臀肌挛缩症诊断标准：(1)并膝下蹲困难，下蹲过程中出现“划圈症”，或病情严重下蹲时双髋外展外旋位的“蛙腿症”；(2)交腿试验阳性；(3)尖臀症；(4)臀肌挛缩带；(5)Ober征阳性；(6)屈髋时出现弹响并可触及弹动感；(7)行走时步态异常；(8)髋关节X线片表现为正常。排除标准：(1)双下肢不等长；(2)骨盆不对称；(3)下肢伴有神经肌肉损伤；(4)合并脊柱结构性病变；(5)伴类风湿等免疫疾病导致的髋关节炎或软组织病变。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜组 在全麻或硬膜外麻醉成功后，再次屈髋屈膝测试Ober征阳性，伸直内收髋关节，使纤维条索紧张，明确股骨大转子、臀肌挛缩区域、坐骨神经在体表涂影。在股骨大转子顶点远近端4～5 cm处分别作0.5 cm小切口，用骨膜剥离起子将皮下组织与挛缩带表面钝性分离，从而形成一个约5 cm×10 cm工作腔隙，置入关节镜及刨削器。每3 L关节镜水中加入肾上腺素1 mg，清理挛缩带表面皮下脂肪，探查挛缩带宽度，等离子刀由浅入深横向逐层切割挛缩带，直至其完全切断。显露出深部正常肌肉组织，同时活动髋关节，屈髋弹响消失，测试Ober征(-)，被动下可完成内旋内收屈髋屈膝动作及交腿试验阴性，挛缩松解效果可，彻底止血后退出关节镜操作设备，缝合加压包扎伤口。

1.2.2 开放性手术组 患者侧卧位，麻醉好后以大转子后上方2 cm作一长约7 cm纵向弧形切口，逐层切开皮肤及皮下筋膜，沿大转子探查阔筋膜张肌、髂胫束及臀大、中肌，切断紧张的白色纤维硬索，松解挛缩带及其周围组织，术中也需要检查髋关节活动情况，注意保护后侧的坐骨神经，检查无活动性出血，大量生理盐水冲洗伤口，放置引流管，间断缝合伤口。

1.2.3 术后处理 术后均预防性使用抗生素24 h，关节镜术后不放置引流，而开放性手术后放置引流管24～48 h。术后切口加压包扎，用冰袋压迫术区减少出血及血肿形成，术后绷带将双膝并拢固定。关节镜组术后第2天即可行功能锻炼，而开放性手术组所有功能锻炼需要待引流管拔除后在疼痛耐受及髋部无明显肿胀淤血情况下进行，先从床上被动进行并膝屈髋练习，再到下床后主动行踩直线行走、并膝下蹲、坐位交腿等功能锻炼。

1.3 观察指标 记录两组切口长度，比较手术时间、下床活动时间及术后住院时间；了解随访时间内手术并发症的发生，如切口是否存在感染、伤口愈合情况、有无血肿形成等；按照Liu等[4]的评价准则比较最后随访时两组的临床疗效，比较优良率，了解随访时间内臀肌挛缩症状有无复发。

2 结 果

在切口长度、术后疼痛、术后住院时间、下床活动时间四个指标方面，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，而手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 关节镜组与开放手术组一般情况比较

患者术后均获得完整随访资料，关节镜组23例平均随访时间(12.6±3.5)个月，开放手术组11例平均随访时间(11.4±2.1)个月。末次随访时根据Liu[4]等臀肌挛缩松解术后功能与疗效评价标准评估两组的临床疗效：关节镜组优26侧，良5侧，可2侧，优良率93.93%；开放手术组优10侧，良6侧，可1侧，优良率94.11%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.962，P=0.332)。

两组患者最后一次随访时均无臀肌挛缩复发，复发率为0，患者自我感觉满意度为100%。在并发症方面，两组均未出现感染，未见坐骨神经损伤，但开放手术后切口内出现皮下积血1例，予以清除积血块，放置引流条，局部加压换药，二期伤口缝合，两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.019，P=0.572)。

典型病例为一28岁女性患者，以“并膝下蹲10余年”为主诉入院，既往儿童时期臀部多次肌注青霉素病史。查体：双侧臀部外上部皮肤轻度凹陷，可摸及条索挛缩带，双髋屈曲、内收、内旋受限，并膝下蹲困难，无法跷二郎腿，Ober征阳性。行关节镜下臀肌挛缩松解手术，术后关节功能活动恢复好。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前照示并腿下蹲及跷二郎腿困难

图2 关节镜下臀肌挛缩松解

图3 术后关节功能活动恢复良好

3 讨 论

臀肌挛缩是由Femandez de Valderrama等[5]第一次发现报道的，表现出特有的以髋关节功能障碍为主的步态体征的症候群，临床中根据患者特有的体征及相关体格检查来进行确诊。目前对于其形成病因尚不明确，大多认为与患者在儿童时期使用苯甲醇作为青霉素溶媒后反复多次进行臀部肌注有关，并且外伤、感染、遗传因素、个体瘢痕体质及特有免疫因素方面也与GMC形成相关[6]。注射青霉素对肌肉组织刺激作用很强，其可以引起注射部位周边组织水肿、出血及产生局部溶血反应使得肌肉肿胀变性，从而发生肌纤维化，随着时间改变最后形成瘢痕，而瘢痕易导致组织痉挛收缩。臀肌挛缩部位大多在阔筋膜张肌、髂胫束和臀大肌，严重患者可能累及臀中肌及臀小肌，极少甚者病变范围深达髋关节囊。病变初期患者可无明显髋部症状，随着挛缩的臀肌及其筋膜的长期牵拉对髋周围产生影响，引起患者髋关节活动受限及特有步态，严重者出现骨盆倾斜及代偿性脊柱侧弯，部分患者也可能出现膝前痛症状[7]。

GMC临床症状大多类似，但是臀肌挛缩区域及严重程度等方面各不相同，从而相应表现体征也有所区别。可分为三个等级(轻中重)，以及根据根据挛缩部位分为三种类型(单纯累及臀大肌，累及臀中肌和臀小肌，臀大肌、中肌、小肌均受累)。有研究报道，关于轻度患者或者只累及臀大肌者行非手术治疗的有效率分别为52.9%和43.4%，而重度患者和累及到臀大中小肌肉患者有效率为0和25%[8]，从中我们可以了解保守治疗等非手术方式对于一定程度的臀肌挛缩仍然有效，但对于重型或涉及多块臀部肌肉者效果不理想，建议治疗时选择关节镜或者开放手术，有研究报道手术治疗轻型患者及重型患者有效率为100%和80%[8]。手术方式选择有四种：瘢痕挛缩处切断、挛缩组织部分或者全部切除、阔筋膜张肌腱膜转位及臀肌肌腱延长；瘢痕挛缩处切断其手术简单、创伤小，但对重型大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，疗效常不满意；挛缩组织部分或者全部切除创伤大、出血多，易损伤坐骨神经从而影响疗效，现在很少用；阔筋膜张肌腱膜转位及臀肌肌腱延长常需要联合挛缩切断术，暴露范围大，显露清楚才能达到满意效果；无论是关节镜或者开放手术，由于个体差异性，选择手术方式仍要求考虑到臀肌挛缩程度、操作的方便性，且要求术中术野暴露清晰、挛缩带彻底松解及活动限制解除，必要时可联合术式选择，如：关节镜联合小切口开放手术[9]。

臀肌挛缩症早期治疗多采用开放手术治疗，效果也很明确[10]，但随着关节镜手术发展及微创技术在外科领域的普及，国内外学者尝试应用关节镜治疗GMC也取得不俗成就[11]。本研究结果显示关节镜组术中切口长度、术后疼痛、术后下床活动时间、术后住院时间均较开放手术组有优势，但手术时间、术后并发症、复发率等方面比较差异无统计学意义，术后两组优良率均在90%以上。开放手术切口一般较长，术中剥离范围广，出血较多。本研究中开放组出现1例术后皮下积液，可能与出血多、出血后止血不佳及高频电刀切割止血过程中产生高热引起脂肪液化或组织灼伤后创面渗出较多形成积液有关[12]。由于臀肌挛缩患者存在瘢痕体质化，所以开放手术组切口越长，术后瘢痕发生率越高，对儿童心理影响大，且涉及到术后美容方面，尤其对女性患者，其满意度降低。考虑开放性手术不足，且微创技术成熟，越来越多患者更倾向于关节镜手术。关节镜手术切口小，术后瘢痕形成也不影响美观，患者接受度高；关节镜在镜下可放大手术部位，术野清晰，术中识别血管神经时尤为清楚，尤其是关于坐骨神经；术中剥离组织相对少，且等离子刀切割分离组织时高温即可止血，术后出血少，患者可早期下地功能锻炼，关节功能恢复明显改善，患者住院时间缩短，减轻经济压力。但其也存在一定局限性：关节镜设备比较精细，费用高，一般乡镇医院推广难；关节镜下术野小而放大，需要熟知关节镜操作技巧；操作腔隙相对狭窄[13]，对于开放手术直视就可分辨组织来说，更加需要术者熟悉局部解剖[14]。由于操作空间狭窄，对于重度患者，其挛缩范围广，病变组织位置深，组织间也广泛黏连，关节镜下难以对髋部外旋小肌群、梨状肌及关节囊处病变组织进行松解，术后效果不理想，所以对于重型患者选择关节镜时需要谨慎[15]，必要时术中改行开放手术。

综上所述，臀肌挛缩早期根据患者特有步态体征及臀部肌肉注射史等进行确诊，在保守治疗效果不佳后应尽早考虑手术治疗。相对于开放手术而言，关节镜治疗臀肌挛缩切口小，创伤小，恢复迅速，住院时间短，并发症少，术后早期可以进行功能锻炼，减少挛缩复发，术后瘢痕形成小，患者更加容易接受。但基于关节镜操作间隙小等劣势，臀肌挛缩患者选择关节镜还是开放手术，需要术前评估。对于轻中度患者第一选择可考虑关节镜，但对于挛缩范围广、臀肌萎缩明显、萎缩位置深、严重“尖臀症”等重型臀肌挛缩者，在关节镜技术不成熟的情况下，首选开放手术，彻底进行松解，达到满意效果。