经皮椎体成形术后继发心脏骨水泥栓塞、心脏穿孔1例报告

姜效韦，马超，孟磊，张杨梅，拾坤*

(1.徐州市康复医院脊髓损伤康复科，江苏 徐州 221009；2.徐州市中心医院骨科，江苏 徐州 221009；3.徐州市中心医院心脏外科，江苏 徐州 221009)

经皮椎体成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)近年来被广泛用于治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折、溶骨性转移瘤、脊髓血管瘤等疾病[1]。尽管PKP在技术上已经成熟，但仍会引起相关并发症，如过敏反应、发热、皮下血肿、马尾神经或脊髓损伤、脊柱感染、骨水泥肺栓塞和心脏栓塞[1-5]。近年来，越来越多的研究报道了骨水泥渗漏导致肺栓塞的病例，但是PKP导致心脏栓塞合并心脏穿孔的病例报道较少[5-8]。2018年6月徐州市中心医院收治了1例椎体成形术导致的骨水泥心脏栓塞、心脏穿孔、心包积液患者，并通过开胸探查、心脏异物取出、心脏破裂修补术治疗，取得良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

65岁女性患者，“突发呼吸困难和胸痛1 d”入院，既往无心脏病或慢性阻塞性肺病史。入院前3个月，患者在当地医院接受了PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(L3和L5)，术后1周出院。入院时，患者血压96/60 mm Hg，心律90 bpm，脉搏血氧饱和度98%。心电图无异常，胸部X线片显示心影内呈高密度线样异物(见图1)，CT扫描进一步证实了心腔内有异物，超声心动图检查发现异物长约8 cm，一端位于右心室心尖，穿透右心室壁进入心包腔，另一端脱出右心房并随着心跳轻微振动(见图2)。结合患者症状、病史、查体及辅助检查结果，诊断为“骨水泥心脏栓塞、心脏穿孔、心包积液”，并进行开胸探查、心脏异物取出、心脏破裂修补术。

对患者行全身麻醉，采用胸骨正中切口和室温体外循环。取“L”形切口打开心包腔，从心包中抽出1 200 mL深红色血液，发现骨水泥栓子从右心室刺穿进入心包腔(见图3)。小心取出骨水泥栓子，缝合5 mm的穿刺伤口。取出的骨水泥栓子直径约2.0 mm，长度约8.3 cm(见图4)。患者病情稳定后进行增强CT扫描，显示下腔静脉存在长约6cm的线性骨水泥栓子，该栓子通过L3椎体的椎静脉丛与椎体内骨水泥连接(见图5)。术后使用华法林来预防静脉血栓形成。术后2周患者病情好转，出院。

图1 术前X线片示心脏中存在8 cm高密度线状阴影

图2 超声心动图示骨水泥栓子一端(红色箭头)位于右心房内，处于游离状态；另一端(绿色箭头)位于右心室，穿过右心室壁并插入心包腔

图3 术中照示针状骨水泥栓子穿透右心室 图4 取出的骨水泥栓子直径2.0 mm，长度8.3 cm

图5 病情稳定后CT扫描示下腔静脉中存在6 cm线性骨水泥栓子，通过椎旁静脉丛与L3椎体中的骨水泥相连

2 讨 论

PKP已成为治疗骨质疏松性椎体骨折和溶骨性椎体肿瘤(如转移瘤、骨髓瘤和血管瘤)的标准方法[1，3，7-9]，因为其能够快速缓解背痛并减少长期卧床引起的并发症。但水泥渗漏是最常见的手术并发症，据报道椎体成形术后骨水泥渗漏率为30%～65%，并可能渗入椎体以外的部位，包括椎前软组织(6%～52%)、椎管(37.5%)以及椎间隙(5%～16.6%)和椎管内(16.5%)静脉系统[1-2]。骨水泥在血管中的迁移主要是渗漏到椎旁静脉[7]，然后迁移至上腔静脉或直接进入下腔静脉，大多数骨水泥栓子可穿过右心房，迁移至肺动脉，引起肺栓塞[4]。少数情况下，骨水泥栓子过大、过尖，无法顺利穿过心腔，导致心脏瓣膜损伤或心脏穿孔，并引起严重并发症[5]。

近年来，越来越多的文献对骨水泥引起心脏栓塞和穿孔进行个案报道，其发生率尚不清楚[7-8]。许多心脏栓塞患者早期无明显症状，往往在发生心脏穿孔或急性瓣膜损伤之前不会去就诊。由于水泥渗漏引起的心脏损伤有是致命风险，患者在正确诊断前死亡，因此心脏栓塞或穿孔的发生率可能高于文献报道。对于骨水泥引起的心脏穿孔或瓣膜损伤患者，急诊手术是首选的治疗方法[7]。

为防止骨水泥渗入循环系统，提出以下建议：(1)使用高粘度、适量的骨水泥；(2)注射骨水泥前可使用球囊进行撑开；(3)必要时使用骨水泥囊袋技术；(4)不能在骨水泥粘度较低的时候注射，尽量控制在面团前期注射。(5)尽量减少单次手术的椎体数量，因为与单节段椎体成形术相比，多椎体同时注射骨水泥导致肺栓塞的风险更高[10]。

综上所述，心脏栓塞或穿孔是一种与椎体成形术相关的罕见并发症。当患者椎体成形术后出现心前区疼痛、胸闷或循环系统不稳定等情况时，应该急诊行X线、CT、心脏彩超等检查判断有无心脏栓塞的情况，并尽早进行手术治疗，提高患者生存率。