经颅低频交变电磁疗法联合虚拟现实训练对老年脑梗死恢复期患者康复的效果

朱航佳 王锐 李万浪 苏敏

(1苏州大学附属独墅湖医院康复医学科，江苏 苏州 215100；2东南大学附属盐城市第三人民医院康复医学科)

早期康复治疗是脑梗死恢复期患者不可缺少的环节之一，可帮助患者获得功能恢复，提高生存质量〔1〕。认知训练是脑梗死恢复期患者早期康复治疗的重要部分，而虚拟现实训练即为认知训练方法之一，主要通过计算机建立一个仿真系统，患者可沉浸在虚拟环境中，且可与呈现在电脑显示屏上的环境进行交互活动，从而激活患者思维活动，改善脑循环，促进脑功能恢复〔2，3〕。但老年脑梗死恢复期患者机体多系统功能衰退，恢复缓慢，导致仅采用一种康复治疗手段效果不佳，患者脑功能恢复欠佳。近年来，随着电磁疗法的推广，经颅低频交变电磁疗法在脑梗死、失眠症等多种疾病治疗中得以广泛应用，且效果显著〔4〕。经颅低频交变电磁疗法可直接作用于脑组织，促进脑血液循环，提高脑血流量，从而促进脑功能恢复，改善神经功能、认知功能等〔5〕。因此，结合经颅低频交变电磁疗法的优势，考虑可将经颅低频交变电磁疗法与虚拟现实训练联合用于脑梗死恢复期的康复中，或可进一步提高整体康复治疗获益，促进患者恢复。本研究拟分析经颅低频交变电磁疗法联合虚拟现实训练在老年脑梗死恢复期患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻选取2019年1月至2020年10月盐城市第三人民医院收治的70例老年脑梗死恢复期患者，随机分为对照组和观察组各35例，全部患者及家属对研究内容知情同意，签署研究知情同意书。对照组男18例，女17例；年龄60～73岁，平均(66.84±2.07)岁；病程3～6个月，平均(4.57±0.62)个月；恢复期中期20例，后期15例。观察组男19例，女16例；年龄60～74岁，平均(66.97±2.09)岁；病程3～7个月，平均(4.69±0.64)个月；恢复期中期22例，后期13例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：①符合脑梗死诊断标准〔6〕，且经磁共振成像、超声等检查确诊；②脑梗死恢复中、后期，各项指标大致正常；③首次发病，发病时间>3个月；④意识正常，可配合研究，接受量表评估。排除标准：①既往有阿尔茨海默病者；②既往有帕金森病者；③既往有精神病史者；④有吸毒史者；⑤伴有心脏病及使用心脏起搏器者；⑥颅骨缺损者；⑦合并恶性肿瘤者；⑧伴有视力、听力障碍者，如色盲、耳聋等；⑨坐位、站位平衡<2级平衡。

1.3方法 对照组：实施常规康复训练联合虚拟现实训练。参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》，实施常规康复训练。内容包括：肌张力增高明显者采用抑制痉挛，纠正异常运动模式，与日常生活活动相互结合进行上下肢实用功能的强化训练，认知障碍、吞咽困难仍需继续进行相应康复治疗等。虚拟现实训练：使用美国魔讯的VREX(V1.0)型情景互动设备进行训练，由电脑主机和光感传感器组成。使患者与传感器保持1 m左右，采取坐、站等体位均可，将患者自身影像投放至显示屏上，通过自主活动患侧上肢进行康复训练。游戏包括，①守门员：锻炼右手，用手拦住球，避免掉进篮筐里，掉落频率5 s，外展角度130°，内收角度10°，游戏时间2 min。②接鸡蛋：患者使用右手(内旋角度0°，外旋角度90°)，显示屏上会出现篮子，使用篮子接鸡蛋，鸡蛋掉落频率3 s，游戏时间2 min。③拍打球：患者全身任何部位均可接球，球发出方向设置为左边，难度选择普通，游戏时间2 min。④滑雪：转向选择0，控制方式为患者正身摆动，速度中，游戏时间2 min。总游戏时间20 min/次，1次/d，5 d/w，连续训练8 w。观察组：在对照组基础上，加用经颅低频交变电磁疗法。用法：使用镇江军勇医疗器械有限公司的ccy-1经颅磁场刺激仪，使患者保持坐位，将治疗帽和5个治疗体(分别有具体佩戴位置)戴在患者头上。调整治疗强度Ⅱ档，10～17 mT，振动幅度和振动频率以患者舒适度为宜。通常选择振动幅度Ⅱ档，振动频率：5 Hz，20 min/次，1次/d，6 d/w，连续治疗8 w。

1.4评估指标 (1)认知功能：分别于治疗前、治疗4 w、治疗8 w时，使用简易智能状态检查量表(MMSE)〔7〕和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)〔8〕评估对比两组认知功能。MMSE：共30个题目，满分30分，分值越高认知功能越好。MoCA：共8个领域，满分30分，分值越高认知功能越好。(2)运动功能和生活自理能力：分别于治疗前、治疗4 w、治疗8 w时，使用Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)〔9〕和改良Barthel指数(MBI)〔10〕评估对比两组运动功能。FMA：共包括反射、屈肌等9个项目，满分66分，分值越高运动功能越好。MBI：共10个项目，满分100分，分值越高生活自理能力越好。(3)事件相关电位：治疗前、治疗8 w时，使用尼高力EDX通道台式高级肌电诱发电位系统，按照10～20国际脑电电极系统放置电极。采用1 000 Hz、85 dB的纯音，出现概率0.2，刺激间隔1.5 s。患者双耳戴上耳机，同时给出声音，患者听到偏差刺激时点击鼠标左键，未听到则不予反应。实验前先进行练习，使患者熟悉程序。第1次测试中，2种刺激总数为250次，记录分析靶刺激引出的P300潜伏期和波幅。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、重复度量检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组认知功能比较 两组治疗4 w、8 w时MMSE、MoCA评分较治疗前升高，且观察组高于对照组，组别、时点、组别·时点比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 两组认知功能对比分，n=35)

2.2两组运动功能和生活自理能力比较 两组治疗4 w、8 w时FMA评分、MBI评分较治疗前升高，且观察组高于对照组，组别、时点、组别·时点比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组运动和日常生活活动功能对比分，n=35)

2.3两组事件相关电位比较 治疗8 w时，两组P300潜伏期低于治疗前，P300波幅高于治疗前，且观察组P300潜伏期低于对照组，P300波幅高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组事件相关单位对比

3 讨 论

康复治疗被证实是改善脑梗死恢复期患者预后和生存质量的重要举措，有利于患者多系统功能的恢复和重塑，可促进良性预后〔11〕。目前，脑梗死恢复期患者可选择的康复手段多样。虚拟现实训练是康复治疗方法之一，该方法可模拟视、听及动觉等多个方面的虚拟互动和反馈，继而完成可控的运动和操作，以重建机体功能〔12〕。且虚拟现实训练可利用声音、影像产生的多重刺激，促使神经元获取多方面信息，使大脑进一步整合，最终实现功能重组〔13〕。同时，虚拟现实训练在训练过程中，会将外界刺激的多种信号传入皮质区，诱导神经通路的皮质重组，进一步促进神经系统重塑，改善认知、运动等多系统功能〔14〕。但对于老年脑梗死恢复患者而言，机体功能减退，康复时间更长，康复难度更大，导致仅单纯实施虚拟现实训练效果有限，认知、运动等多系统功能改善效果均不理想，还需在虚拟现实训练基础上联合其他方法干预，或可提高整体获益。

经颅低频交变电磁疗法是物理疗法之一，该疗法是在人体大脑生物电磁场原理的基础上进行仿照，利用负极性交变电磁场改善脑功能，具有穿透性强、无创等多种优点〔15〕。P300潜伏期可反馈感知、思维转移能力等多种大脑高级思维活动；P300波幅可反馈大脑感知外界信息的能力和信息加工时有效资源的动员程度〔16〕。本研究结果表明经颅低频交变电磁疗法联合虚拟现实训练更利于促进老年脑梗死恢复期患者脑功能重塑，改善认知功能。分析原因可能是由于虚拟现实训练可刺激脑神经元，促进患侧脑区神经元的增殖和分化，激发患者思维活动，改善脑微循环，从而改善认知功能。而在此基础上联合经颅低频交变电磁疗法，可进一步改善脑细胞新陈代谢，增强残存神经细胞的兴奋性，形成新神经环路，增强神经冲动，促进脑功能恢复，从而进一步改善认知功能〔17〕。此外，本研究结果还表明经颅低频交变电磁疗法联合虚拟现实训练治疗老年脑梗死恢复期患者的运动功能改善更明显。究其原因，经颅低频交变电磁疗法可促进脑病灶区血液循环，增加初级运动皮质相应区域的脑血流量，且可调节局部皮质和脑网联系等途径，从而可更好地改善患者运动功能，促进生活自理能力明显提高〔18〕。

综上，经颅低频交变电磁疗法联合虚拟现实训练更利于促进老年脑梗死恢复期患者认知功能恢复，患者运动功能得到更好改善，日常生活自理能力提高。